Slaugos istorijos pildymas yra nuoseklus, struktūruotas ir klinikinę praktiką atspindintis procesas, leidžiantis visapusiškai įvertinti paciento būklę, suplanuoti intervencijas ir įvertinti rezultatus. Šiame tekste pateikiamas maksimaliai išsamus pildymo metodikos aprašas, su struktūruotu turiniu, realistiškais pavyzdžiais ir administracinėmis gairėmis, paremtas iš jau parengtų sakinių bei skyrių struktūrų.
Slauga mūsų šalyje pirmiausia buvo mėgėjiška veikla ir tarnystė. Įvairiais istorijos tarpsniais slauga ir medicinos mokslas plėtojosi kartu. Ilgainiui slauga išsirutuliojo į profesinę veiklą ir galiausiai tapo savarankiška profesija. Visuose knygos skyriuose pateikiami skirtingi slaugytojo profesijos raidos aspektai įvairiais istoriniais tarpsniais, parodantys, kaip slauga iš savanoriškos neformalios veiklos tapo savarankiška ir mokslo žiniomis grįsta profesija.
Standartinė slaugos istorijos struktūra
2. Dokumentinė dalis - žinios apie ligonį
3. Anamnezė:
- a. Nusiskundimai
- b. Ligos anamnezė
- c. Gyvenimo anamnezė
- d. Objektyvaus tyrimo duomenys
- e. Diagnozė
4. Ligos aprašymas
Taip pat skaitykite: Skuodo PSPC slaugos specialistai
5. Gyvybinės veiklos, jų įvertinimas
6. Slaugos planas (problemos, tikslai, veiksmai, procedūrų aprašymas, rezultatų įvertinimas)
7. Tyrimai, konsultacijos
8. Gydymas (vaistai)
9. Ligonio mokymas, patarimai savirūpai, išsirašius iš ligoninės
Taip pat skaitykite: Moraliniai aspektai slaugoje
10. Ataskaita - analizė
11. Slaugos istorijos recenzija
Darbo tema Slaugos istorijos. Slaugos istorija pavyzdys. Slaugos planas. Slaugos istorijos pavyzdys. Vaiko slaugos istorija. Vaiko slaugos planas. Slaugos istorijos pavyzdziai. Slaugos veiksmai. Vaiku slaugos planas. Slaugos istorija referatas.
Dokumentinė dalis - žinios apie ligonį
Situacija. Duomenų bankas. Slaugos planas. Senatvyniai pokyčiai. Įžanginis žodis. LT Slaugytojo profesijos ištakos Lietuvoje žinomos tik apytikriai - slauga mūsų šalyje pirmiausia buvo mėgėjiška veikla ir tarnystė.
Birželio 11 dieną į Klaipėdos universitetinės ligoninės Kardiologijos skyrių buvo paguldyta Klaipėdos miesto gyventoja 84 metų ponia Genovaitė Šauklienė. Moteris skundėsi stipriu skausmu krūtinės srityje. Skausmas vis stiprėjo, atsirado pykinimas, silpnumas ir pusiausviros sutrikimas. Skausmas atslūgsta išgėrus Nitroglicerino tabletę. Ji yra našlė ir gyvena vieno kambario bute. Dukra gyvena tame pačiame name tik kitoje laiptinėje, tad dukra kasdien užeina pas ponią Genovaitę. Genovaitė iš namu išeina retai, dažniausiai iki parduotuves ar iki draugės gyvenančios netoliese. Jos laisvalaikis nėra užimtas, dažniausiai ji žiūri televizorių arba mezga. Genovaitės organizmas sensta, todėl išryškėjo senatviniai pasikeitimai.
Taip pat skaitykite: Kompetencijų tobulinimas slaugoje
Anamnezė: nusiskundimai, ligos ir gyvenimo duomenys
Nusiskundimai
Skundžiasi galvos skausmu, svaigimu, ūžimu. Taip pat pacientė teigia - ją vargina spaudžiančio pobūdžio skausmai krūtinėje.
Ligos anamnezė
P. N (gimusi. ) hospitalizuota į vugpl. Cukrinis diabetas. Diagnozė: kšl, stabili krūtinės angina, šn c stadija.
Gyvenimo anamnezė
Ji yra našlė ir gyvena vieno kambario bute. Genovaitė iš namu išeina retai, dažniausiai iki parduotuves ar iki draugės gyvenančios netoliese. Jos laisvalaikis nėra užimtas, dažniausiai ji žiūri televizorių arba mezga.
Objektyvaus tyrimo duomenys
Objektyviai: būklė vidutinio sunkumo. Pacientė sąmoninga, kontaktiška, sutrikusi orientacija erdvėje, laike. P. N. Labai sunkiai vaikšto.
Diagnozė
Diagnozė: kšl, stabili krūtinės angina, šn c stadijapibrėžimas: cukrinis diabetas ii tipo tai lėtinė, multisisteminė liga, sutrikdanti angliavandenių, riebalų, ir baltymų apykaitą, dėl absoliutaus ar santykinio insulino trūkumo būdingas santykinis insulino trūkumas, kai kasa gamina insuliną, tačiau dėl pakitusios organizmo ląstelių apykaitos, jos neįsisavina insulino.
Ligos aprašymas
Trūkstant insulino, gliukozė negali patekti į audinių ląsteles, todėl kraujyje padidėja gliukozės kiekis (hiperglikemija). Etiologija: pagrindinis cd2 sukeliantis veiksnys yra genetiškai nulemta rezistencija(atsparumas) insulinui, ypač kepenyse, periferiniuose audiniuose, raumenyse ir riebaliniame audinyje. Rezistencijai insulinui atsirasti svarbią reikšmę turi viršsvoris, nutukimas, mažas fizinis aktyvumas. Sumažėjus jautrumui insulinui raumenyse, sutrinka gliukozės pasisavinimas, skatinama kepenų gliukozės produkcija. Kurį laiką padidėjusi insulino koncentracija normalizuoja gliukozės kiekį kraujyje, vėliau insulino sekrecija mažėja, nustatoma sutrikusi glikemija nevalgius, sutrikusi gliukozės tolerancija ir galiausiai, cd.
Gyvybinių veiklų įvertinimas
- Gyvybinių veiklų įvertinimas: P. N. Labai sunkiai vaikšto.
- Nuovargis ir silpnumas; neuropatijos, jutimo sutrikimai, parestezijos.
- Blogai gyjančios žaizdos; infekciniai susirgimai; neryškus regėjimas.
- Genovaitės organizmas sensta, todėl išryškėjo senatviniai pasikeitimai.
Slaugos planas: problemos, tikslai, veiksmai, procedūros, rezultatai
Slaugos istorija. Gyvybinių veiklų įvertinimas. Slaugos problemos. Slaugos veiksmų planas. Slaugos planas (problemos, tikslai, veiksmai, procedūrų aprašymas, rezultatų įvertinimas).
| Problema | Tikslas | Veiksmai | Rezultatų įvertinimas |
|---|---|---|---|
| Spaudžiantis skausmas krūtinėje | Skausmo mažėjimas | Skausmas atslūgsta išgėrus Nitroglicerino tabletę | Skausmas vis stiprėjo... Skausmas atslūgsta |
| Nestabili orientacija ir pusiausvyra | Saugus judėjimas | P. N. Labai sunkiai vaikšto | Objektyviai: būklė vidutinio sunkumo |
| Hiperglikemijos rizika | Glikemijos kontrolė | Diagnostika: gliukozės kiekis kraujyje | Nustatomas glikolizuotas hemoglobinas |
Teksto šablonai pildant slaugos plano dokumentus: Taip, posistemėje yra galimybės pakartotinai naudoti įvestus duomenis, pvz. kopijuoti slaugos paslaugų užsakymų (paskyrimų) kortelę ir ją atitinkamai pakoregavus išsaugoti kaip naują užsakymą.
Tyrimai ir konsultacijos
Diagnostika: gliukozės kiekis kraujyje, cd diagnozuojamas jei dviejuose tyrimuose gliukozės yra 6,99 mmol/l (norma nevalgius - 3,33-5,55mmol/l), jei vienkartinei randama gliukozės 11mmol/l įtariamas diabetas. Nustatomas glikolizuotas hemoglobinas, esant 7% didelė kraujagyslių patologijos rizika. Taip gali būti elektrolitų pokyčiai. Šlapime aptinkama gliukozės, ketonų, padidėjęs baltymo kiekis. Atliekamas angliavandenių tolerancijos mėginys - gliukozė matuojama nevalgius, po to duodama išgerti 75g gliukozės ir matuojama glikemija po 2val, naudingas diagnozuoti cd.
Gydymas (vaistai)
Gydymas (vaistai). Dieta ir fizinio krūvio režimas, svorio korekcija, sergant tipo cd, medikamentinis gydymas, diabeto mokymas.
Ligonio mokymas ir patarimai savirūpai
Ligonio mokymas, patarimai savirūpai, išsirašius iš ligoninės. „Sesuo yra ligonio draugas. Nepalikite silpno ligonio vieno. Paimkite už rankos, paglostykite. Ateikite su vilties pilnu veidu, gerom akim. Kol dūšia kūne, tol viltis pas Dievą. ~ Gailestingoji sesuo V.
Ataskaita - analizė
Ataskaita - analizė. Slaugos istorija. (2010 m.). Liepos 24 d. Aprašymas / Turinys P. N. Skundžiasi galvos skausmu, svaigimu, ūžimu. Taip pat pacientė teigia - ją vargina spaudžiančio pobūdžio skausmai krūtinėje. Objektyviai: būklė vidutinio sunkumo. Pacientė sąmoninga, kontaktiška, sutrikusi orientacija erdvėje, laike.
Slaugos istorijos recenzija
Slaugos istorijos recenzija. Stojančiosios mokytis turėjo būti sąžiningos, mėgti savo darbą, būti atsidavusios, pasišventusios. Visas mokslas ir išlaikymas buvo nemokamas. Kursantėms buvo skiriamas butas Raudonojo Kryžiaus ar ligoninės bendrabutyje.
Administraciniai aspektai: ASPN, siuntimai ir planų valdymas
Paslaugų teikėjo pasirinkimas
Nors šeimos gydytojas išrašo siuntimą, pacientas turi teisę pasirinkti, kuri ASPN ar paliatyvios pagalbos įstaiga jam teiks paslaugas. Pasirinkus siuntimo tipą slaugos paslaugoms, rodomas įstaigos kaip privalomas, tai pildant siuntimą gydytojas pasirenka iš klasifikatoriaus.
Slaugos poreikių pervertinimas
Jei slaugytoja pervertina poreikį ir tai dokumentuojama ESPBI IS sistemoje, pakanka atnaujinti duomenis, o ne iš naujo siųsti pacientą.
Slaugos plano galiojimas
Slaugos planas neturi automatinės galiojimo pabaigos. Jo galiojimas priklauso nuo paciento būklės ir slaugytojo sprendimo. Šiuo metu atsakomybė išlieka paslaugą teikiančioje įstaigoje.
Siuntimas paliatyviai pagalbai
Taip, siuntimui paliatyviai pagalbai išrašyti slaugos poreikių nustatymo klausimyno pildyti nereikės.
Įstaigų informacinės sistemos
Sveikatos įstaigų paslaugų tiekėjai apie būsimus pokyčius buvo informuoti daugiau nei prieš metus ir visi yra gavę reikalingas ASPN formų specifikacijas ir šiuo metu aktyviai dirba ties jų realizavimu, tačiau jei programinės įrangos tiekėjai ASPN formų laiku nerealizuos, jas reikės pildyti e-sveikatos specialisto portale.
Pervertinimo laikotarpių priminimai
Šiuo metu toks funkcionalumas nėra realizuotas, tačiau toks poreikis yra žinomas ir bus įtrauktas į planuojamų įgyvendinti funkcionalumų sąrašą.
Dažniausiai naudojami dokumentų šablonai
Štai keletas dažniausiai naudojamų dokumentų šablonų, kurie gali būti naudingi:
- Dokumento Pavadinimas Aprašymas Gyvenimo aprašymas (CV) Duomenys, kuriuos darbo ieškantis asmuo pateikia galimam darbdaviui.
- Automobilio pirkimo-pardavimo sutartis Sudaroma pirkėjui ir pardavėjui sutarus dėl kainos.
- Darbo sutartis Sudaroma tarp darbdavio ir darbuotojo.
- Prašymas atleisti iš darbo Dokumentas, kuriame darbuotojas nurodo priežastį ir datą, nuo kada nori būti atleistas.
- PVM sąskaita faktūra Dokumentas, naudojamas apskaitai.
I ir O: priėmimo ir išėjimo skaičiavimo praktikos uždaviniai
Priėmimo ir išėjimo slaugos skaičiavimo praktikos uždaviniai NCLEX apžvalga (CNA, LPN, RN) I ir O.
Istorinė perspektyva (santrauka slaugos kontekste)
Like in the entire Europe, the development of medicine and nursing in Lithuania was closely related to the Church and monks. The first known nursing schools in Lithuania were established in the late 18th century. These included the midwifery school in Vilnius (1775-1842) and midwifery classes in Hrodna. The founding of the Red Cross Society in 1876 was an important event in the history of the development of nursing in Lithuania.
Slaugos mokymas ir profesijos raida
Nuo 1934 metų Lietuvoje veikė dvi gailestingųjų seserų mokyklos - Kauno ir Klaipėdos Raudonojo Kryžiaus ligoninėse. 1921 metais įkurta Lietuvos gailestingųjų seserų sąjunga (LGSS), jos pirmininke išrinkta gailestingoji sesuo Aleksandravičiūtė. Nuo 1920 m. iki 1944 m. išleistos 24 laidos, parengta 630 gailestingųjų seserų. Sėkmingai išlaikiusios egzaminus, absolventės gaudavo Raudonojo Kryžiaus draugijos pažymėjimą, liudijantį apie gailestingosios sesers kvalifikacijos suteikimą.
Po gailestingųjų seserų rengimo, 40 metų Lietuvoje buvo rengiamos medicinos seserys. 1958-1959 m. pradėtos rengti pirmosios medicinos seserys (priimtos 67 moksleivės). 1-oji medicinos seserų laida buvo išleista 1960 m. birželio 30 d. Kauno medicinos mokykloje. Šios studijos buvo labai medikalizuotos, nukreiptos tik į ligų gydymą, vaistų skyrimą, jų veikimą, gydytojo paskyrimų atlikimą, pagalbą gydytojui. Visiškai nebuvo profesinio savarankiškumo.
1990 m. Kauno Medicinos Akademija (KMA) atsižvelgdama į Gailestingųjų seserų draugijos prašymą ir vykdydama Lietuvos, Latvijos ir Estijos regioninio specialistų pasitarimo rekomendacijas, kreipėsi į Lietuvos sveikatos apsaugos ministeriją prašydami pradėti ruošti medicinos seseris su aukštuoju išsilavinimu. Universitete buvo įdiegta trijų pakopų slaugos studijų programa - slaugos bakalauro, slaugos magistro bei slaugos doktoranto kvalifikaciniai laipsniai.
Nuo 1997 m. Lietuvoje brendo būtinybė pakeisti medicinos sesers, medicinos felčerio studijų programas ir šių specialistų pareigybes. Todėl, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 metų gegužės 25 d. įsakymu Nr. 245 „Dėl viduriniojo medicinos personalo ir jam prilygintų specialistų, dirbančių diagnostikos, gydymo ar profilaktikos darbą, bei jaunesniojo medicinos personalo pervardijimo“, medicinos seserys, vaikų įstaigų medicinos seserys ir medicinos felčeriai buvo pervadinti bendrosios praktikos slaugytojais. O nuo 2000 m. slaugytojai rengiami tik aukštosiose mokyklose - kolegijose bei universitetuose. Pradedant 2007 m. I.
Praktinis slaugos istorijos pildymo pavyzdys: struktūros taikymas
- Dokumentinė dalis: Birželio 11 dieną į Klaipėdos universitetinės ligoninės Kardiologijos skyrių buvo paguldyta Klaipėdos miesto gyventoja 84 metų ponia Genovaitė Šauklienė.
- Anamnezė - nusiskundimai: Moteris skundėsi stipriu skausmu krūtinės srityje. Skausmas vis stiprėjo, atsirado pykinimas, silpnumas ir pusiausviros sutrikimas.
- Anamnezė - ligos anamnezė: Diagnozė: kšl, stabili krūtinės angina, šn c stadija. Cukrinis diabetas.
- Anamnezė - gyvenimo anamnezė: Ji yra našlė ir gyvena vieno kambario bute. Dukra gyvena tame pačiame name tik kitoje laiptinėje, tad dukra kasdien užeina pas ponią Genovaitę.
- Objektyvu: Objektyviai: būklė vidutinio sunkumo. Pacientė sąmoninga, kontaktiška, sutrikusi orientacija erdvėje, laike. P. N. Labai sunkiai vaikšto.
- Diagnozė ir tyrimai: Diagnostika: gliukozės kiekis kraujyje... Nustatomas glikolizuotas hemoglobinas.
- Planavimas: Slaugos planas (problemos, tikslai, veiksmai, procedūrų aprašymas, rezultatų įvertinimas).
- Įgyvendinimas: Skausmas atslūgsta išgėrus Nitroglicerino tabletę. Dieta ir fizinio krūvio režimas.
- Vertinimas ir mokymas: Ligonio mokymas, patarimai savirūpai, išsirašius iš ligoninės.
Atsisiuntei rašto darbą ir neradai jame reikalingos informacijos? Naudojuosi nuo pirmo kurso ir visad randu tai, ko reikia. O ypač smagu, kad įdėjęs darbą gaunu bet kurį nemokamai.
Etiniai ir komunikaciniai akcentai
„Sesuo yra ligonio draugas. Nepalikite silpno ligonio vieno. Paimkite už rankos, paglostykite. Ateikite su vilties pilnu veidu, gerom akim. Kol dūšia kūne, tol viltis pas Dievą. ~ Gailestingoji sesuo V.
Papildomi pildymo ir administravimo patarimai
- Ar pildant slaugos plano dokumentus bus galima naudotis iš anksto surašytais/dažniausiai naudojamais teksto šablonais? Taip, posistemėje yra galimybės pakartotinai naudoti įvestus duomenis.
- ASPN klausimynams yra numatyti pervertinimo laikotarpiai... Šiuo metu toks funkcionalumas nėra realizuotas, tačiau toks poreikis yra žinomas.
- Kaip sužinoti kada baigiasi galioti paciento slaugos planas? Slaugos planas neturi automatinės galiojimo pabaigos.