Šiame straipsnyje aptariama Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija (TLK-10), ypač jos skyrius, skirtas psichikos ir elgesio sutrikimams. Aptariama TLK-10 struktūra, diagnostikos principai, klinikiniai tyrimai bei diagnostikos metodai, naudojami psichikos sveikatos priežiūros srityje.
TLK-10 raida ir reikšmė
Tarptautinė ligų klasifikacija (TLK) yra kategorijų sistema, kurioje ligos suskirstytos pagal nustatytus kriterijus. TLK-10 yra paskutinė 1893 m. įteisintos Bertiljono klasifikacijos versija. Nuo 1948 m. periodines TLK peržiūras koordinavo Pasaulio sveikatos organizacija (PSO). TLK-10 reikšminga tarptautiniu mastu, nes užtikrina sėkmingą sergamumo ir mirtingumo duomenų registravimą, aiškinimą ir lyginimą įvairiose šalyse.
TLK-10 struktūra ir kodavimas psichikos sutrikimų srityje
TLK-10 apima visą grupę klasifikacijų, sudarydama vadinamąją TLK šeimą. Svarbiausia joje - ligų klasifikacija, t. y. pagal tam tikrus principus sugrupuotas patologinių būklių sąrašas. Jo pagrindas - triženklis kodas, TLK-10 įvestas raidinis-skaitmeninis kodavimas.
Psichikos ir elgesio sutrikimų skyrius TLK-10 koduojamas F raide. Antrasis kodo ženklas nurodo F skyriaus poskyrį:
- F0 - organiniai ir simptominiai psichikos sutrikimai
- F1 - psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas
- F2 - šizofrenija, šizotipiniai ir kliedesiniai sutrikimai
- F3 - nuotaikos sutrikimai
- F4 - neuroziniai, stresiniai ir somatoforminiai sutrikimai
- F5 - elgesio sindromai, susiję su fiziologiniais sutrikimais ir somatiniais veiksniais
- F6 - suaugusių asmenybės ir elgesio sutrikimai
- F7 - protinis atsilikimas
- F8 - psichologinės raidos sutrikimai
- F9 - elgesio ir emocijų sutrikimai, prasidedantys vaikystėje ir paauglystėje
Trečiasis ženklas nurodo poskyrio skirsnį, t. y. konkretų sutrikimą ar sutrikimų grupę. Ketvirtasis ženklas, atskirtas tašku, nurodo sutrikimų ypatumus. Ketvirtuoju ženklu .8 koduojami kiti, skirsnyje neįvardinti sutrikimai, o .9 - nepatikslinti sutrikimai.
Taip pat skaitykite: Išlikite psichiškai sveiki
Organiniai psichikos sutrikimai (F0): demencija, delyras ir kiti
Šiame poskyrije aprašomi psichikos sutrikimai, kuriuos jungia bendra etiologija, t. y. aiški smegenų liga, pažeidimas ar kitoks pakenkimas, sukeliantis smegenų disfunkciją. Ji gali būti pirminė, kai liga, pažeidimas ar kitoks pakenkimas tiesiogiai veikia smegenis; arba antrinė, kai sisteminės ligos ir sutrikimai pažeidžia smegenis kaip vieną iš daugelio organų ar sistemų.
Demencija (F00-F03) - tai sindromas, sukeltas smegenų ligos, dažniausiai lėtinės ir progresuojančios, kuria sergant pažeidžiama daugelis aukštesniųjų smegenų žievės funkcijų: atmintis, mąstymas, orientacija, suvokimas, skaičiavimo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas. Sąmonė sutrikusi nebūna. Paprastai pažinimo proceso sutrikimus lydi, o kartais būna iki jų atsiradimo, emocijų kontrolės, socialinio elgesio ar motyvacijos pablogėjimas.
Alzheimerio (Alzheimer) liga yra nežinomos etiologijos pirminė degeneracinė smegenų liga, kuriai būdingi saviti neurologiniai ir neurocheminiai pakitimai. Demencija yra smegenų infarkto, sukelto kraujagyslinio susirgimo, pavyzdžiui, hipertoninės ligos, rezultatas. Infarktai paprastai būna maži, bet jų efektai kumuliuojasi. Paprastai atsiranda staiga po kelių insultų dėl trombozės, embolijų ar hemoragijų galvos smegenų kraujagyslėse. Šiuo atveju anamnezėje galima hipertenzija ir išeminės destrukcijos židiniai smegenų pusrutulių baltojoje medžiagoje.
Demencija ne dėl Alzheimerio (Alzheimer) ligos ar smegenų kraujagyslių pažeidimo. Progresuojanti demencija su įvairia neurologine simptomatika, atsirandančia dėl specifinio morfologinio nervų sistemos pakenkimo, kurį, manoma, sukelia tam tikras paveldimas faktorius. Prasideda paprastai vidutiniame ar vyresniame amžiuje, bet gali bet kuriame suaugusiojo žmogaus amžiuje. Demencija, atsirandanti kaip plačios smegenų dalies degeneracijos išraiška. Hantingtono (Huntington) liga paveldima autosominiu-dominantiniu būdu. Simptomų dažniausiai atsiranda trečiajame ar ketvirtajame amžiaus dešimtmetyje. Demencija, kuri atsiranda nustatytos Parkinsono (Parkinson) ligos fone.
Sindromas, kai dominuoja didelis atminties sutrikimas neseniai ir seniai buvusiems įvykiams. Nors išlikęs sugebėjimas pakartoti, sugebėjimas išmokti naują medžiagą yra gerokai pablogėjęs, nebesiorientuojama laike. Gali būti konfabuliacijų, tačiau suvokimas ir kitos kognityvinės funkcijos, tarp jų ir intelektas, paprastai išlieka nepakenktos.
Taip pat skaitykite: Reikalavimai vairuotojų psichologiniam patikrinimui
Etiologiškai nespecifinis organinis smegenų funkcijos sutrikimo sindromas, apibūdinamas kartu pasireiškiančiais sąmonės ir dėmesio, suvokimo, mąstymo, atminties, psichomotorinio elgesio, emocijų bei miego ir budrumo ciklo sutrikimais.
Delyras, nuolatinės haliucinacijos ir kiti organiniai sindromai
Šiam sutrikimui būdingas labai pakitęs įprastinis premorbidinis elgesys. Ypač pakinta emocijų, poreikių ir impulsų išraiška. Kliniškai taip pat gali pasireikšti kognityvinių funkcijų ir seksualinės sferos pakitimai. Šis sindromas apima liekamuosius nespecifinius ir kintančius elgesio pokyčius, atsirandančius sveikstant po virusinio ar bakterinio encefalito.
Sutrikimas, kuriam būdingos nuolatinės ar pasikartojančios haliucinacijos, dažniausiai regos ar klausos, esant nesutrikusiai sąmonei. Gali būti kliedesinė haliucinacijų interpretacija, tačiau kliedesiai nėra dominuojantis klinikinis požymis. Sutrikimas, kuriam būdingas sumažėjęs (stuporas) ar padidėjęs (sujaudinimas) psichomotorinis aktyvumas, susijęs su katatoniniais simptomais. Sutrikimas, kai vyrauja nuolatiniai ar pasikartojantys kliedesiai. Jie gali būti kartu su haliucinacijomis.
Psichoaktyviųjų medžiagų vartojimas (F1)
Šis poskyris apima platų spektrą sutrikimų, kurie skiriasi sunkumu ir klinikine išraiška, bet visus juos galima susieti su vienos arba daugiau psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu (gali būti skiriamos medicininiams tikslams arba ne). Trečiasis kodo ženklas nurodo vartotą medžiagą, o ketvirtasis - klinikinę būklę. Kodai turi būti naudojami kiekvienai atskirai medžiagai, kaip reikalaujama, bet reikia pažymėti, kad ne visi keturženkliai kodai gali būti pritaikyti visoms medžiagoms.
Identifikuoti vartotą psichoaktyviąją medžiagą reikia remiantis kiek įmanoma daugiau šaltinių: anamneze, objektyviu kraujo ir kitų kūno skysčių mėginių tyrimu, būdingais somatiniais ir psichologiniais simptomais, klinikiniais požymiais ir elgesiu bei kitais šaltiniais, tokiais kaip paciento turimi narkotikai ar trečiųjų asmenų liudijimai. Dauguma narkotikų vartotojų vartoja daugiau nei vieną narkotikų rūšį, tačiau sutrikimo diagnozė turėtų būti klasifikuojama (kai tai įmanoma) pagal medžiagą arba jų klasę, kuri sukėlė ar labiausiai prisidėjo prie klinikinio sindromo atsiradimo.
Taip pat skaitykite: Prieinamumas psichikos sveikatos paslaugoms
Kategorijoms F10-F19 toliau pateikiama ketvirtojo skaitmens subklasifikacija:
- .0 ūmi intoksikacija - Tai būklė, kuri atsiranda dėl psichoaktyviosios medžiagos pavartojimo, kai sutrinka sąmonė, pažinimas, suvokimas, afektas, elgesys ir kitos psichofiziologinės funkcijos bei reakcijos.
- .1 žalingas vartojimas - Tai psichoaktyviosios medžiagos vartojimo būdas, kuris kenkia sveikatai.
- .2 priklausomybės sindromas - Tai elgesio, kognityvinių ir fiziologinių reiškinių kompleksas, kuris atsiranda dėl kartotinio medžiagos vartojimo.
- .3 abstinencijos būklė - Tai grupė įvairiai besiderinančių ir įvairaus sunkumo laipsnio simptomų, atsirandančių visiškai ar santykinai susilaikant nuo medžiagos po ilgalaikio ir nuolatinio vartojimo.
- .4 abstinencijos būklė su delyru - Tai būklė, kuriai esant, abstinencijos būsena yra komplikuota delyru, aprašytu F05.
- .5 psichozinis sutrikimas - Tai psichozinių reiškinių visuma, pasireiškianti vartojant psichoaktyviąją medžiagą ar tuoj po vartojimo ir nepaaiškinama vien kaip ūmi intoksikacija arba dalis abstinencijos būklės.
- .6 amnezinis sindromas - Tai sindromas, susijęs su dideliu lėtiniu trumpalaikės ir ilgalaikės atminties pakenkimu.
- .7 rezidualinis arba vėlai atsirandantis psichozinis sutrikimas - Sutrikimas, kai alkoholio arba psichoaktyviosios medžiagos sukelti kognityviniai, afekto, asmenybės ir elgesio pakitimai užsitęsia ilgiau nei laikotarpis, per kurį tiesiogiai veikia psichoaktyvioji medžiaga.
Ūminės intoksikacijos sukelti sveikatos sutrikimai ilgainiui praeina. Pasveikstama visiškai, išskyrus atvejus, kai pažeidžiami audiniai arba atsiranda kitų komplikacijų, tokių kaip trauma, paspringimas vėmalų mase, delyras, koma, traukuliai ir kitos medicininės komplikacijos. Jų pobūdis priklauso nuo vartotos medžiagos farmakologinės klasės ir vartojimo būdo.
Šis skyrius apima svarbiausią šios grupės sutrikimą šizofreniją, šizotipinį sutrikimą, nuolatinius kliedesinius sutrikimus ir didesnę grupę ūminių bei praeinančių psichozinių sutrikimų.
Šizofrenija ir susiję sutrikimai (F2)
Šizofreniniams sutrikimams apskritai yra būdingi esminiai ir specifiniai mąstymo bei suvokimo sutrikimai ir neadekvatus arba blankus afektas. Būdinga aiški sąmonė, intelektas paprastai išlieka, nors tam tikrų kognityvinių trūkumų, bėgant laikui, gali atsirasti. Svarbiausi psichopatologiniai fenomenai yra minčių skambėjimas, minčių įdėjimas ar atėmimas, minčių perdavimas, kliedesinis suvokimas, poveikio, įtakos ar pasyvumo kliedesiai, klausos haliucinacijos, pasireiškiančios balsais, komentuojančiais arba aptariančiais pacientą trečiuoju asmeniu, mąstymo sutrikimai ir negatyvūs simptomai.
Šizofreninių sutrikimų eiga gali būti nepertraukiama arba epizodinė su progresuojančiu arba nekintamu defektu, gali būti vienas arba daugiau epizodų su visiška arba daline remisija. Šizofrenija neturėtų būti diagnozuojama, kai yra ryškių depresijos ar manijos simptomų, nebent yra aišku, kad šizofrenijos simptomai pasireiškė anksčiau už afektinius. Šizofrenija taip pat neturi būti diagnozuojama, esant aiškiai smegenų ligai, narkotinei intoksikacijai ar abstinencijai.
Klinikiniame vaizde dominuoja sąlyginai stabilūs, dažniausiai paranoidiniai kliedesiai, kuriuos paprastai lydi haliucinacijos, ypač klausos, ir kiti suvokimo sutrikimai. Šizofrenijos forma, kuriai būdingi ryškūs afektiniai pakitimai, trumpalaikiai ir fragmentiški kliedesiai bei haliucinacijos, neatsakingas ir neprognozuojamas elgesys bei manieringumas. Nuotaika yra paviršutiniška ir neadekvati, mąstymas sutrikęs, o kalba inkoherentiška. Būdingas polinkis į socialinę izoliaciją. Prognozė bloga, nes greitai atsiranda negatyvių simptomų, ypač afekto nuskurdimas ir valios praradimas.
Diagnostikos principai ir klinikiniai tyrimai
TLK-10 psichikos sutrikimai nustatomi remiantis tam tikrų simptomų buvimu arba nebuvimu ir jų trukme. Daugelis psichikos sutrikimų aprašymų nėra teoriškai pagrįsti ir atspindi PSO specialistų susitarimą, kaip apibrėžti diagnostikos kriterijus remiantis klinika.
Pagrindiniai psichikos ligonio tyrimo metodai yra pokalbis ir stebėjimas. Surinkus anamnezę, pacientą reikia ištirti neurologiškai bei somatiškai.
Anamnezės ir psichikos būsenos modelis
Anamnezė renkama siekiant išsiaiškinti paciento dabartinę būseną ir visą jo gyvenimą. Anamnezė skirstoma į subjektyvią ir objektyvią.
Subjektyvi anamnezė apima:
- nusiskundimus (jų pobūdis, intensyvumas ir kt.);
- šeimos anamnezę;
- gyvenimo anamnezę (paciento gimimo ypatumai, simptomai vaikystėje, ikimokyklinis ir mokyklinis amžius, karinė tarnyba, lytinio gyvenimo ypatumai, vedybinis gyvenimas, žalingi įpročiai, kitos ligos);
- ligos (paūmėjimo) anamnezę (pradžia, veiksniai, galėję sukelti paūmėjimą, darbas, savijauta, elgesys, somatinės sveikatos pokyčiai, nuotaikos, interesų ir atminties pokyčiai, elgesio pokyčiai, savižudiškos ir žudikiškos tendencijos);
- duomenis apie informatorių (iš ko surinkta anamnezė, kada, gydytojo nuomonė apie informatoriaus asmenybę, jo santykį su pacientu, suinteresuotumas).
Asmenybės iki susergant aprašymas gali apimti santykius su draugais ir pažįstamais, bendravimo ypatumus, elgesį kolektyve, ekstraversines ar intraversines tendencijas, požiūrį į darbą ir bendradarbius, intelekto aktyvumą, nuotaikas, charakterį bei požiūrį į save.
Psichikos būsenos įvertinimas
Paciento psichikos būsenos įvertinimas yra svarbiausia klinikiniame ištyrime. Diagnozė nustatoma remiantis psichikos būsenos aprašymu, anamneze ir paraklinikiniais tyrimais.
Psichikos būsenos įvertinimas apima:
- išvaizdą (ar atitinka metus, socialinę padėtį);
- laikyseną ir judesius;
- bendravimą ir elgesį (ar bendrauja noriai ar formaliai, mandagus ar familiarus, požiūris į gydytoją);
- sąmonę;
- suvokimą;
- mąstymą;
- kliedesius;
- atmintį;
- emocijas ir nuotaiką;
- valią;
- dėmesį;
- potraukius;
- intelektą;
- kritiškumą.
Struktūruoti diagnostikos interviu ir psichodiagnostika
Siekiant kiek įmanoma suvienodinti psichikos sutrikimų diagnozavimą, buvo sukurti struktūruoti diagnostikos interviu, pvz., SCID (DSM struktūruotas klinikinis interviu) arba MINI (tarptautinė neuropsichiatrinė apklausa).
Psichodiagnostiniai testai:
- Rorschacho testas: Tiriamojo atsakymai apie dėmes yra jo asmenybės, būsenos, fantazijų ir jausmų projekcijos.
- Teminis apercepcijos testas (TAT): Tiriamajam rodomos paveikslėlių serijos ir prašoma papasakoti istorijas apie tai, kas vyksta paveikslėliuose.
- Piešimo testai: Labiausiai paplitę yra „namas, medis, žmogus“ ir „nupiešk žmogų“.
- MMPI (Minesotos daugiafazis asmenybės inventorius): Vienas populiariausių testų, kuriuo vertinamos asmenybės savybės.
- Ketelio testas: Šiuo metodu vertinamos asmenybės savybės, išskirtos remiantis veiksnių analize.
Intelekto, dėmesio ir atminties tyrimai
Intelekto tyrimo metodai:
- Wechslerio intelekto testas: Tai bendrųjų gabumų ir intelekto tyrimo metodas, sudarytas iš 11 subtestų.
- Raveno metodas: Tai progresinio sunkumo testas, skirtas mąstymo logiškumui tirti.
Dėmesio ir atminties tyrimo metodai:
- Kraepelino ir Schultės lentelės: Šiems tyrimams svarbu atlikimo greitis ir tikslumas.
- Trumpalaikės atminties tyrimas: Atliekant skaičiavimo užduotį, skaičių eilutes reikia pakartoti tiesiogine ir atbuline tvarka.
- Dešimties žodžių įsiminimas: Kartojama, kol įsimins visus žodžius, po pusvalandžio patikrinama.
Abstraktumo ir asociacijų tyrimo metodai: naudojamos užduotys apibendrinimo gebėjimams ir asociacijoms tirti.
Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
Šiuo metu nėra specifinių laboratorinių tyrimų psichikos ligoms nustatyti. Laboratoriniai tyrimai naudojami tuo metu, kai reikia nustatyti galimai esančią somatinę ligą.
Instrumentiniai tyrimo metodai:
- Elektroencefalografija (EEG): Skaitmeninė EEG ir kiekybinė EEG naudojamos siekiant išryškinti bangų komponentus ir kiekybiškai įvertinti skirtingus bioelektrinio aktyvumo parametrus.
- Kompiuterinė tomografija (KT): Padeda patikslinti atrofinius smegenų procesus, pvz., Alzheimerio ligą, kitas demencijas, galvos smegenų navikus.
- Branduolinis magnetinis rezonansas (BMR): Šiuo metodu galima ištirti ne tik anatominę, bet ir biocheminę galvos smegenų struktūrą bei biocheminių reakcijų dinamiką.
- Pozitronų emisijos tomografija (PET): Pagrindinis šio metodo tikslas - ne atvaizdų gavimas, o fiziologinių ir biocheminių procesų matavimas.
TLK-10 naudotojų gairės: sisteminis sąrašas ir abėcėlinė rodyklė
TLK-10 sisteminis ligų sąrašas. Sisteminį ligų sąrašą sudaro ligų klasifikacija, sudaryta iš triženklių, keturženklių ar penkiaženklių kodų. TLK-10-AM abėcėlinė ligų rodyklė. Abėcėlinė ligų rodyklė naudojama kai reikia surasti koduojamus diagnozių terminus. Į abėcėlinę ligų rodyklę įtraukta daug diagnostinių terminų, kurių nėra sisteminiame sąraše.
Sisteminio TLK-10-AM sąraše taikomi specialūs principai, kuriuos turi suprasti klinikiniai koduotojai ir statistikai, interpretuojantys statistinius duomenis, gautus remiantis TLK-10-AM kodais. Etiologiją nurodantys kodai žymimi kryželio (†) simboliu, o požymių (ligos pasireiškimo) kodai - žvaigždutės (*) simboliu. Kai būklė, klasifikuojama naudojantis „kryželio ir žvaigždutės“ sistema, nurodyta kaip pagrindinė diagnozė, reikia vadovautis ACS 0001 Pagrindinė diagnozė.
Dažnai tenka naudoti kelis kodus siekiant išsamiai apibūdinti būklę, todėl pateikiami nurodymai „Naudokite papildomą kodą“ ir „Taip pat koduokite“. Įtraukimo sąlygos yra pateikiamos kaip diagnozių pavyzdžiai, kurie turėtų būti klasifikuojami pagal tą kodą ar skirsnį.
TLK-10 Australijos modifikacija (TLK-10-AM)
TLK-10-AM yra PSO ligų klasifikacijos leidinio TLK-10 Australijos modifikacija, skirta naudoti Australijos klinikinėje praktikoje. Siekiant užtikrinti, kad klasifikacija būtų suderinta tarptautiniu lygmeniu, palaikomi glaudūs ryšiai su PSO. TLK-10-AM formatas yra beveik toks pat, kaip PSO TLK-10, išskyrus rašybos principus.
TLK-10-AM taikyti rašybos principai atitinka „Macquarie žodyną“ (Macquarie Dictionary), kurį rekomenduoja Sandraugos Vyriausybės stilistikos vadovas. TLK-10-AM yra suderinama su jos pirmine sistema - PSO TLK-10 - ir patenkina poreikį palyginti sergamumo bei mirštamumo statistinius duomenis tarptautiniu lygmeniu.
Kodavimo praktiniai patarimai ir dokumentavimo ypatumai
Kai klinicistas aiškiai nurodo ryšį tarp konkrečios (-ių) būklės (-ių) ir alkoholio / narkotikų vartojimo, suteikiamas konkrečios specifinės būklės kodas ir atitinkamas kodas iš F10-F19. Tokie įrašai dokumentuose, pavyzdžiui, „alkoholio sukeltas“ ar „narkotikų sukeltas“, įrodo, kad dėl atsiradusios fizinės ar psichinės žalos kaltas (ar reikšmingai prie to prisidėjo) minėtų medžiagų vartojimas.
Kategorijos F10-F19 neapima pacientų, vartojančių išrašytus ar neišrašytus vaistus neleistinais kiekiais, kai tai dokumentuojama kaip „perdozavimas“. „Perdozavimo“ atvejai turi būti priskiriami prie atitinkamo apsinuodijimo kodo iš Vaistų ir Cheminių medžiagų lentelės (taip pat žr. „Ūminis apsinuodijimas“ (0) gali būti priskiriamas papildomai prie kito keturženklio kodo F10-F19).
Priklausomybės atvejams su abstinencijos sindromu turi būti priskiriami abu kodai - tiek priklausomybės sindromo, tiek abstinencijos, nes abstinencija ne visada yra priklausomybės požymis. Tokie apibūdinimai kaip „geriantis“, „išgeriantis per progas“ ar „daug geriantis“ neturėtų būti koduojami, nes suvartojamo alkoholio kiekio ir jo poveikio asmeniui vertinimas yra subjektyvus.
Santrauka diagnostinių priemonių taikymui
Klinikinis tyrimas turi apimti išsamų anamnezės rinkimą, psichikos būsenos vertinimą, neurologinį ir somatinį ištyrimą bei paraklinikinius tyrimus, jei yra įtarimų dėl organinės priežasties. Struktūruoti diagnostikos interviu ir psichodiagnostiniai testai padeda suvienodinti diagnozes ir pagerinti tyrimų bei gydymo planavimą.
| Diagnozės sritis | Pagrindiniai tyrimo metodai | Naudotini instrumentai |
|---|---|---|
| Organiniai sutrikimai (F0) | Anamnezė, neurologinis ištyrimas, psichikos būsenos vertinimas | KT, BMR, EEG, PET |
| Psichoaktyviųjų medžiagų sutrikimai (F1) | Anamnezė, toksikologiniai tyrimai, psichologinis vertinimas | Kraujo/šlapimo tyrimai, struktūruoti interviu |
| Šizofreniniai sutrikimai (F2) | Psichikos būsenos vertinimas, stebėjimas, struktūruoti interviu | SCID, MINI, psichodiagnostika |