Visuomenė pasaulyje sensta. Numatoma, kad iki 2050-ųjų 65 metų ir vyresnių žmonių dalis Europos Sąjungos šalyse padidės 70 proc., o vyresnių kaip 80 metų - 170 proc. Lietuva išgyvena intensyviausią senėjimo periodą, nes garbaus amžiaus žmonių skaičius (65 metų ir vyresnių) viršija vaikų (0-14 metų) skaičių. Tokie demografiniai pokyčiai kelia svarbius uždavinius geriatrijos specialistams.
Vyresnio amžiaus žmonės dažniausiai serga ne viena lėtine liga, dažnai ilgą laiką būna slaugomi, jiems dažniau susiformuoja pragulų. Pragulos, žaizdos smarkiai blogina gyvenimo kokybę, o gydymas nėra pigus. Todėl pagrindinis tikslas yra neleisti praguloms susiformuoti.
Ką yra pragula?
Pragula - tai ribotas odos ir / arba gilesnių audinių pažeidimas dėl spaudimo, trinties, šlyties ar sudėtinio šių jėgų poveikio. Pragula - tai vietinis išeminis odos, poodinių ir gilesnių audinių pažeidimas, išsivystantis dėl sutrikusios kraujotakos, deguonies aprūpinimo bei audinių mitybos nepakankamumo spaudžiamose kūno paviršiaus vietose. Pragulos susidaro tose vietose, kur minkštieji odos audiniai yra spaudžiami.
Dažniausios pragulų susidarymo sritys yra kryžmens, sėdynkaulių sėdimųjų gumburų, šlaunikaulių didžiųjų gumburų ir kulnų. Tačiau pragulų gali susidaryti bet kurioje vietoje, kur minkštieji audiniai yra spaudžiami kaulų projekcijoje. Pragulos dažniau pasireiškia sergantiems neurologinėmis ligomis, nelaikantiems šlapimo, nejudriems asmenims.
Pragulos paplitimas ir reikšmė
Pragulų paplitimas siekia 17-60 proc. (18 proc. bendruomenėje), apie 70 proc. pragulų išsivysto vyresniems nei 70 metų asmenims. Dauguma pragulų pradeda formuotis ligoninėse, o vėliau progresuoja namuose, slaugos ir globos įstaigose. Pragulos - blogos prognozės požymis. Pragulos 50 proc. padidina bendrąjį mirtingumą.
Taip pat skaitykite: Kaktos operacijos priežiūros rekomendacijos
Pragulos priežastys ir rizikos veiksniai
Yra dvi pagrindinės priežastys: mechaninio pažeidimo (ilgalaikis spaudimas vienoje vietoje, audinių plėšimas, trintis) ir medžiagų apykaitos sutrikimo (pagrinde baltymo trūkumo, mažakraujystės, odos jutimų sutrikimų, odos maceracijos, karščiavimo, bendrinės ir vietinės infekcijos). Taip pat skiriami pirminiai ir antriniai pragulų atsiradimo veiksniai. Pirminiai - mechaninis minkštųjų audinių struktūrų pažeidimas, spaudimas, tempimas, trintis. Antriniai - bendros fizinės ir imuninės būklės silpnumas, mažakraujystė, baltymų stygius, karščiavimas, odos jutimų sutrikimas ar sergant cukriniu diabetu.
Šio populiacijos odos pažeidimo rizikos veiksniai dažnai papildo vienas kitą. Tai: amžiaus nulemti odos pokyčiai; sutrikęs judėjimas dėl progresuojančių neurologinių ligų (Parkinsono ligos, demencijos), insulto, skausmo, sąnarių ligų, lūžių, komos ar sedacijos; prasta mityba (anoreksija, dehidracija, dantų ir dantenų problemos, sutrikusi uoslė ir skonis, dieta, skurdas); gretutinės ligos: cukrinis diabetas, depresija ar psichozė, vaskulitai, periferinės kraujotakos sutrikimai, sutrikęs skausmo jutimas, imunodeficitas ar gydymas gliukokortikosteroidais, lėtinis širdies nepakankamumas, terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, vėžys; išorinių jėgų poveikis; šlapimo ir išmatų nelaikymas.
Senstanti oda - kodėl ji jautri?
Natūralu, kad bėgant metams odos galimybė atsinaujinti mažėja - amžiaus nulemti odos pokyčiai pradeda reikštis jau nuo 45-50 metų. Plonėja epidermis ir ryškėja odos piešinys, mažėja riebalinių liaukų, mažėja kolageno ir elastinių skaidulų kiekis odoje, keičiasi poodinio riebalinio audinio kiekis, sausėja oda (kserozė), pasireiškia niežulys. Visi šie veiksniai didina odos vientisumo pažeidimo riziką.
Rizika dar labiau padidėja, jei pacientas mažai juda (prikaustytas lovoje), nelaiko šlapimo ar išmatų, serga demencija / depresija, gydomas polifarmacijos sąlygomis, serga cukriniu diabetu, turi periferinių jutimų ir kraujotakos sutrikimų, jei jo mityba prasta. Tokiems pacientams dažniau išsivysto įvairios kilmės opų, žaizdų ir pragulų, kurių priežiūrą ir gydymą apsunkina žaizdų infekcijos.
Pragulos klasifikacija - kaip atpažinti stadijas
Pagal Europos pragulų konsultacinės grupės rekomendacijas, pragulos skirstomos į 4 stadijas:
Taip pat skaitykite: Pragulų priežastys ir rizikos faktoriai
- I stadija - spaudimo vietoje atsiradęs neblykštantis paraudimas ar melsvumas. Reikšmingas požymis, kad eritema neblykšta ją paspaudus.
- II stadija - dalies odos storio pažeidimas, apimantis epidermį ir dermos dalį.
- III stadija - viso odos storio pažeidimas ir poodžio audinių pažeidimas iki fascijos, galima savaiminė epitelizacija iš žaizdos kraštų.
- IV stadija - gilus audinių pažeidimas, įskaitant fascijas, raumenis, sausgysles ir kaulus, gali būti be odos pažeidimo, jei pragulą sukėlė šlyties jėgos.
Senyvo amžiaus pacientui gali pasireikšti netipiniai simptomai: blogėti protinė būklė, ryškėti nuovargis, galimi sąmonės sutrikimai, griuvimai. Dažniausios pragulų komplikacijos yra celiulitas, bakteriemija ir sepsis, osteomielitas (kai pragulos yra III-IV stadijos).
Diagnozė ir vertinimas
Diagnozuojant pragulas, atliekamas išsamus geriatrinis ištyrimas (fizinė, protinė, funkcinė, mitybos būklė). Pragulų išsivystymo rizikai įvertinti naudojamos Nortono, Bradeno, Waterlow skalės (geriatriniams pacientams - Bradeno skalė). Pragulos vertinamos atsižvelgiant į vietą, skaičių, dydį, gylį, audinių gyvybingumą, eksudato kiekį, spalvą, konsistenciją, kvapą, aplinkinių audinių būklę, skausmą, opos stadiją.
Įvertinti, ar nėra infekcijos, būtina, jei: pacientas serga gretutinėmis ligomis, yra išsekęs, yra imunosupresinės būklės, pragula didelė ir gili, anksčiau buvo infekcijos epizodų, daugiau negu 2 savaites nėra pragulos gijimo ženklų arba yra žaizdos infekcijos požymių. Esant infekuotoms praguloms, būtina įvertinti žaizdos infekcijos požymius, atlikti žaizdos pasėlį, biopsiją.
Pragulų gydymo principai - daugiadisciplininis požiūris
Pragulų, žaizdų ir opų gydymas yra daugiadisciplininis. Daug dėmesio skiriama odos priežiūrai - odos valymui, drėkinimui emolientais, apsaugai nuo drėgmės pertekliaus (šlapimas, išmatos), stengiamasi vengti mechaninio poveikio odai (trynimo, masažavimo ir pan.).
Kiekvieno tvarstymo metu būtina tekančiu vandeniu nuplauti aplinkinę odą, sausą odą tepti emolientais, naudoti antiseptikus. Jeigu yra kontaminacijos požymių (eksudacija, kvapas, fibrino apnašos), nekrektomija taikyti įvairius autolitinius, fermentinius, chirurginius metodus, taip pat naudoti vietinio poveikio preparatus (pvz., sidabro sulfadiaziną).
Taip pat skaitykite: Kaip gydyti pragulas sergant diabetu?
Tvarstymui siūloma naudoti tvarsčius, palaikančius drėgną aplinką. Rekomenduojami tvarsčiai - hidrokoloidai, hidropluoštai, alginatai, putų poliuretanai, silikonai, sidabro tvarsčiai, šių medžiagų deriniai. Siekiant išvengti pragulų, svarbu keisti kūno padėtį: gulintiems ligoniams - kas 2 val., sėdintiems - kas 15-20 min. Keičiant padėtį, vengti forsuoto tempimo, trinties, neguldyti / nesodinti ant anksčiau dėl spaudimo paraudusių odos sričių, vengti kietų paviršių, naudoti pagalbines priemones pacientams perkelti (pvz., slankiosios paklodės).
Mityba ir imuninės sistemos stiprinimas
Pacientui, kuriam yra opų, žaizdų ar pragulų, būtina įvertinti mitybą, o prireikus ją koreguoti: tokio ligonio bazinis energijos poreikis yra 30-35-40 kcal/kg/d., 1,25-1,5 g/kg/d. baltymų (jei yra dideli odos defektai - iki 2 g/kg/d.).
Praguloms gydyti ir profilaktikai svarbu paciento imuninės sistemos stiprinimas, visavertės ir tinkamos mitybos parinkimas, oro vonios, kvarcavimas. Siekiant patenkinti energijos ir maisto poreikius turi būti tiekiami pusryčiai, pietūs, vakarienė bei duodama užkandžių. Maistas turi būti pritaikytas prie individualių poreikių, pavyzdžiui, turi būti pritaikytos konsistencijos arba didelės energinės vertės, turi būti baltymingas.
Tvarstymo strategijos pagal pragulos stadiją
Žaizdų gydymas apima negyvybingų audinių pašalinimą, specialių tvarsčių naudojimą, žaizdos infekcijos gydymą, chirurginį gydymą, odos plastiką. Esant sisteminėms komplikacijoms (sepsis, osteomielitas, celiulitas), taikomas sisteminis gydymas antibiotikais. Antibakterinis gydymas, nukreiptas į polimikrobinę florą, turi veikti gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus.
Vietiškai pragulos gali būti gydomos okliuziniais hidrokoloidiniais tvarsčiais. Jie netraumuoja audinių, nesukelia alergijos, nepraleidžia vandens, oro ir bakterijų iš aplinkos, sudaro fiziologines sąlygas praguloms gyti. Pirmomis dienomis po hidrokoloidiniu tvarsčiu gali susikaupti daugiau sekreto. Vėliau, sekrecijai mažėjant, tvarstį galima laikyti iki septynių dienų.
III-IV stadijos praguloms reikalinga naudoti žaizdos užpildus ir dengiamuosius tvarsčius. Žaizdos užpildai gali būti specialūs geliai (autolitinei nekrektomijai), absorbciniai tvarsčiai su sidabru (esant infekcijai arba rizikai), paprasti absorbciniai tvarsčiai neinfekuotoms eksuduojančioms gilioms praguloms. Gali būti taikoma ir chirurginė intervencija - nekrektomija - pašalinami negyvi audiniai ar svetimkūnis.
Sidabro sulfadiazinas ir vietiniai antimikrobiniai preparatai
Efektyvus gydymo metodas, susidarius bioplėvelėmis, yra chirurginis žaizdos išvalymas ir ilgai veikiančių vietinių antimikrobinių preparatų vartojimas. Idealus vietinis antimikrobinis preparatas turėtų būti netoksiškas šeimininko audiniui, turėti platų antimikrobinį veikimo spektrą. Šiuos kriterijus atitinka sidabro sulfadiazino tepalas, kuris klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas įvairioms infekuotoms opoms, praguloms ir žaizdoms (taip pat ir nudegimams) gydyti.
Jonizuotas sidabras (Ag+) pasižymi plačiu antimikrobinio veikimo spektru; aktyvūs Ag+ jonai prisijungia prie DNR, RNR ir baltymų, sukelia ląstelių mirtį. Dėl šios priežasties atsparumas sidabro jonams nustatomas itin retai. Sidabro sulfadiazino tepalas padeda veiksmingai gydyti žaizdas su itin didele mikrobų kolonizacija, esant sudėtingoms, dvokiančioms žaizdoms, opoms ar praguloms. Taikant vietinį gydymą sidabro sulfadiazino tepalu, sumažėja bioplėveles sudarančių bakterijų augimas (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, MRSA), dėl to pagreitėja užterštų žaizdų gijimas.
Sidabro sulfadiazino tepalas itin naudingas ankstyvuoju infekuotų opų, žaizdų ar pragulų gydymo etapu (pirmąsias dienas / savaites - iki 2-3 savaičių), siekiant sumažinti bakterijų augimą ir nemalonų žaizdų kvapą. Ilgesniam naudojimui šis tepalas nerekomenduojamas dėl galimo poveikio keratinocitams ir fibroblastams, nuo kurių priklauso epitelizacija. Esant infekuotoms opoms, žaizdoms ir praguloms, laiku naudojamas sidabro sulfadiazino tepalas kartu su chirurginiu gydymu gali pagreitinti gijimo procesą.
Modernaus tvarstymo priemonės
Yra daug lėtinėms žaizdoms gydyti skirtų modernių tvarsčių - hidrokoloidinių, silikoninių, putų ir pan. Hydrofiber (pluoštiniai) tvarsčiai (pvz., Aquacel®) gerai sugeria žaizdos eksudatą ir apsaugo žaizdą nuo užterštumo. Hidrokoloidų tvarsčiai (pvz., GranuFlex®) plačiai naudojami autolitiniam žaizdos valymui. Tvarsčiai, kurių sudėtyje yra sidabro jonų (pvz., Aquacel® Ag + Extra), naikina bioplėvelę ir platų spektrą patogeninių mikroorganizmų.
Silikoniniai tvarsčiai neprilaiko prie žaizdos dugno, nuėmus nepažeidžia aplinkinės odos. Tvarsčiai, kurių sudėtyje yra keli sluoksniai, gerai sugeria ir sulaiko eksudatą, apsaugo aplinkinę odą nuo maceracijos. Tvarstis parenkamas atsižvelgiant į infekciją, eksudaciją, gylį, vyraujančius audinius, dydį ir aplinkinę odą.
Chirurginis gydymas
Chirurginis gydymas taikomas, kai konservatyvusis III-IV stadijos pragulų gydymas nėra veiksmingas arba tikimasi greitesnio rezultato. Atliekant operaciją, šalinama pragulos ertmė su ją išklojančiu granuliaciniu audiniu bei aplinkiniais surandėjusiais audiniais, atliekama žaizdos plastika. Ketvirtos stadijos pragulos dažnai gydomos chirurginiu būdu - šalinamas epiteliu išklotas pragulos maišas, gali prireikti pasukamojo raumens lopo operacijos.
Skausmo vertinimas ir palengvinimas
Gydydami opas, žaizdas ir pragulas, nepamirškime įvertinti ir malšinti skausmą. Tam būtina įvertinti paciento patiriamą skausmą naudojant skales, saugoti nuo skausmo procedūrų ir padėties keitimo metu, gydyti žaizdą drėgnoje aplinkoje, nenaudoti prilimpančių tvarsčių, skirti vaistų nuo skausmo, saugoti nuo skausmo nekrektomijų metu, įvertinti, ar nėra lėtinio skausmo.
Prevencija - geriau išvengti negu gydyti
Pragulų profilaktika yra pati svarbiausia. Ji susideda iš trijų pagrindinių dalių: spaudimo mažinimo, odos priežiūros bei esančių pragulų efektyvaus gydymo. Organizmo atsparumo bei imuniteto stiprinimas, išorinių sąlygų, palankių audiniams gyti, gerinimas taip pat neatsiejamos profilaktikos dalys.
Praktinės prevencinės priemonės: pragulų rizikos vertinimas, odos ir minkštųjų audinių perfuzijos gerinimas, tinkama odos higiena, mitybos įvertinimas ir korekcija, šlapimo nelaikymo kontrolė, lėtinių ligų gydymas, judėjimo užtikrinimas, paciento padėties keitimas (gulintiems ligoniams - kas 1-2 val., sėdintiems - kas 15-20 min.), funkcinių lovų ir čiužinių nuo pragulų naudojimas.
Veiksmingiausi prietaisai, mažinantys spaudimą, yra: Pegasus Airwa-ve sistema, Nibus dinamiška plūduriavimo sistema, spaudimą keičiantys čiužiniai „antipraguliniai“, naudojimas silikoninio pluošto antklodes. Profilaktiškai galima naudoti pagalvėles, volelius, specialius čiužinius (pvz., pripučiami čiužiniai, skirti ligoniams, kurių negalima vartyti).
Odų higiena ir kasdienė priežiūra
Ligonio prakaitas, šlapimas ir fekalijos sudaro tinkamą terpę odos erozijoms ir praguloms atsirasti, todėl labai svarbi tinkama ligonio odos higiena. Kūno odos priežiūrai derėtų naudoti tik specialias priežiūros priemones - kremus, pavilgus (losjonus). Privalu nepamiršti pačios pigiausios profilaktikos priemonės - ligonį nuolat apiplauti šiltu vandeniu ir muilu. Nerekomenduojama masažuoti tų kūno vietų, kuriose yra neišnykstančių paraudimų. Taip pat nerekomenduojama naudoti spiritinių tirpalų - jie sausina ar dirgina odą.
Tvarstymas namuose
Namie rekomenduojama pragulas perrišinėti naudojant hidrokoloidinius tvarsčius. Tai paprasčiausias ir efektyviausias priežiūros būdas. Hidrokoloidinis tvarstis sukuria drėgną aplinką, kuri skatina žaizdą gyti ir valytis, sugeria išsiskiriantį skystį. Tvarstis neprilimpa prie žaizdos dugno, todėl perrišant neskauda.
Po kelių pirmųjų perrišimų žaizda gali atrodyti padidėjusi, nes tvarstis skatina atsiskirti žuvusius audinius. Raumenis, sausgysles ir kaulus siekiančias ar infekuotas žaizdas galima gydyti tik gydytojui prižiūrint. Tvarstant hidrokoloidiniu tvarsčiu, jos negalima tepti jokiais vaistais, o plauti galima tik specialiu vandeniu ar fiziologiniu tirpalu.
Praktinės rekomendacijos slaugai ir ligoniams
- Naudoti pragulų rizikos skalę (Nortono, Bradeno) ir sudaryti individualų pragulų profilaktikos planą.
- Slaugytojai turi informuoti ir mokyti ligonį bei šeimos narius apie pragulų profilaktiką.
- Vengti spiritinių tirpalų ir guminio pragulų rato profilaktikoje.
- Užtikrinti tinkamą mitybą, pakankamą energijos ir baltymų kiekį.
- Reguliariai stebėti odą, ypač ties kaulų išsikišimais, ir vesti žaizdos priežiūros dienoraštį su matavimais bei fotografijomis.
- Pritaikyti pagalbines priemones: specialius čiužinius, pagalvėles, ratukus, kulnų apsaugas.
Specialios situacijos: kulnų ir gilių pragulų priežiūra
Kulnų pragulos - vienos dažniausių. Svarbu sumažinti kojos kulno spaudimą. Naudojant kulnų pakėlimui grikių lukštų ar porolonines pagalvėles, pėdą reikia paremti, kad nebūtų pakibusi ore. Vizualiai įvertinti gydytojas arba slaugytojas ir paskirti gydomuosius tepalus ar pleistrus. Lovos ir ligonio baltiniai neturi trikdyti judesių, turi būti be raukšlių.
Gilias III-IV stadijos pragulas dažnai reikia gydyti chirurgiškai; ne itin gilias pragulas iki III stadijos galima išgydyti konservatyviai, parinkus tinkamus tvarsčius ir užtikrinus adekvačią profilaktiką.
Kada kreiptis į gydytoją?
Į gydytoją būtina kreiptis, jei: pragula gili ar didelė, yra infekcijos požymių (perteklinis eksudatas, blogas kvapas, edema, skausmas), pragula negerėja ilgiau nei dvi savaites, pacientas sistemingai silpsta ar yra imunosupresinė būklė. Esant infekuotoms praguloms, būtini žaizdos pasėliai ir sisteminis gydymas antibiotikais, o kai kuriais atvejais - chirurginis gydymas.
Santrauka - pagrindiniai principai
- Pragulos - tai spaudimo, trinties ir šlyties sukeltas minkštųjų audinių pažeidimas.
- Pagrindinė prevencija - spaudimo mažinimas, odos priežiūra ir tinkama mityba.
- Tvarstymas turi palaikyti drėgną aplinką, apsaugoti aplinkinę odą ir, esant infekcijai, naudoti antimikrobinius tvarsčius arba sidabro tepalus trumpalaikiam gydymui.
- Chirurginis gydymas reikalingas gilioms, nekrozinėms arba komplikacijų pažeistoms praguloms.
- Prevencija ir ankstyvas rizikos vertinimas leidžia reikšmingai sumažinti pragulų skaičių ir komplikacijas.