Žaizdų ir pragulų priežiūra: išsamus vadovas

Pragulos - tai lokalus, vietinis odos ir/ar po ja esančio audinio pažeidimas, išsivystęs sutrikus kraujotakai, audinių mitybai dėl nepakankamo audinių aprūpinimo deguonimi spaudžiamose kūno paviršiaus vietose, dažnai atsirandanti virš kaulo išsikišimo dėl spaudimo. Dažnai pirminiai pragulos simptomai neįvertinami ir tik po kelių parų, atsiradus smarkiai matomai odos nekrozei, konstatuojama pragula.

Visuomenė pasaulyje sensta. Numatoma, kad iki 2050-ųjų 65 metų ir vyresnių žmonių dalis Europos Sąjungos šalyse padidės 70 proc., o vyresnių kaip 80 metų - 170 proc. Lietuva išgyvena intensyviausią senėjimo periodą, nes garbaus amžiaus žmonių skaičius (65 metų ir vyresnių) viršija vaikų (0-14 metų) skaičių. Tokie demografiniai pokyčiai kelia svarbius uždavinius geriatrijos specialistams. Vyresnio amžiaus žmonės dažniausiai serga ne viena lėtine liga, dažnai ilgą laiką būna slaugomi, jiems dažniau susiformuoja pragulų. Kiek žmonių serga pragulomis Lietuvoje, statistikos nėra. Tačiau tai opi problema ne tik Lietuvai. Aktualumą lemia ir tai, kad pragulos, žaizdos smarkiai blogina gyvenimo kokybę, o gydymas nėra pigus. Todėl pagrindinis tikslas yra neleisti praguloms susiformuoti.

Pragulų susidarymo priežastys ir rizikos veiksniai

Pragulos formuojasi, kai esant netinkamai kūno padėčiai, tam tikras odos plotas bei po ja esantys audiniai suspaudžiami ir dėl sutrikusio aprūpinimo krauju pažeidžiami. Pragulos įprastai atsiranda kaulinių išsikišimų srityse. Dažniausiai susidaro tose vietose kur oda yra arti kaulo. 90% pragulų atsiranda apatinėje kūno dalyje.

„Benu vaistinės“ vaistininkės Ingos Norkienės teigimu, pragulos atsiranda dėl nepakankamos audinių kraujotakos, jų aprūpinimo deguonimi, mitybos sutrikimų. „Nejudriems pacientams kraujotaka sutrinka dėl trijų pagrindinių fizinių jėgų poveikio: spaudimo, šlyties ir trinties. Spaudžiamos smulkiosios kraujagyslės - kapiliarai - negali odos, poodinio sluoksnio tinkamai aprūpinti krauju, atliekančiu maisto medžiagų, deguonies transportavimo funkciją. Šlyties atveju pavojus kyla vidiniams audiniams, išorėje pokyčių galima nepastebėti. Pasak vaistininkės, nuo pragulų labiausiai nukenčia tos vietos, kur kaulai yra arčiausiai paviršiaus - kryžkaulis, kulnai ir pan. Vyresnio amžiaus žmonėms pragulų rizika didesnė dėl sulėtėjusios medžiagų apykaitos, odos suplonėjimo.

Rizikos veiksniai, didinantys pragulų susidarymo tikimybę:

Taip pat skaitykite: Žaizdų priežiūros principai

• Amžiaus nulemti odos pokyčiai.
• Sutrikęs judėjimas dėl progresuojančių neurologinių ligų (Parkinsono ligos, demencijos), insulto, skausmo, sąnarių ligų, lūžių, komos ar sedacijos.
• Prasta mityba (anoreksija, dehidracija, dantų ir dantenų problemos, sutrikusi uoslė ir skonis, dieta, skurdas).
• Gretutinės ligos: cukrinis diabetas, depresija ar psichozė, vaskulitai, periferinės kraujotakos sutrikimai, sutrikęs skausmo jutimas, imunodeficitas ar gydymas gliukokortikosteroidais, lėtinis širdies nepakankamumas, terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, vėžys.
• Išorinių jėgų poveikis.
• Šlapimo ir išmatų nelaikymas.

Pasak vaistininkės, nuo pragulų labiausiai nukenčia tos vietos, kur kaulai yra arčiausiai paviršiaus - kryžkaulis, kulnai ir pan. Vyresnio amžiaus žmonėms pragulų rizika didesnė dėl sulėtėjusios medžiagų apykaitos, odos suplonėjimo. „Kiti faktoriai, lemiantys pragulų susidarymą, yra odos būklė - per didelė drėgmė (pavyzdžiui, po sauskelnėmis) ar sausumas, dėl kurio lengvai atsiranda odos mikroįplyšimai. Taip pat baltymų, vitaminų trūkumas racione. Kartais pragulos atsiranda ir dėl netinkamai pritaikytų galūnių protezų jų prijungimo vietose; burnoje - dėl dantų protezų sukeltų nutrynimų“, - apibendrina I.

Pragulų stadijos

Pagal Europos pragulų konsultacinės grupės rekomendacijas, pragulos skirstomos į 4 stadijas:

1. I stadija - tai spaudimo vietoje atsiradęs neblykštantis paraudimas ar melsvumas. Reikšmingas požymis, kad eritema neblykšta ją paspaudus - tą lemia iš kapiliarų ekstravazavęs ir intersticiniuose audiniuose susikaupęs kraujas. Šios stadijos pragula, nors ir yra aiškiai matoma, tačiau sunkiai pastebima dėl skirtingos žmonių pigmentacijos ir plaukuotumo. Jei pragula nustatoma I stadijos ir nutraukiamas etiologinis veiksnys, laikui bėgant pažeista sritis patamsėja ir ilgam išlieka padidėjusios pigmentacijos plotas. Tai požymis, kuris vėliau gali padėti atpažinti padidėjusios rizikos sritį.
2. II stadija - dalies odos storio pažeidimas, apimantis epidermį ir dermos dalį. Paviršinis odos įtrūkimas. Pažeistas epidermis ir derma.
3. III stadija - viso odos storio pažeidimas ir poodžio audinių pažeidimas iki fascijos, galima savaiminė epitelizacija iš žaizdos kraštų. Jeigu šioje stadijoje slėgimas į paraudusią vietą nepašalinamas tai išopėjimas apima poodinius audinius, bet ne raumenis, nesiekia kaulų, sausgyslių ar sąnarių.
4. IV stadija - gilus audinių pažeidimas, įskaitant fascijas, raumenis, sausgysles ir kaulus, gali būti be odos pažeidimo, jei pragulą sukėlė šlyties jėgos.

Senyvo amžiaus pacientui gali pasireikšti netipiniai simptomai: blogėti protinė būklė, ryškėti nuovargis, galimi sąmonės sutrikimai, griuvimai. Dažniausios pragulų komplikacijos yra celiulitas, bakteriemija (dažniausiai polimikrobinė) ir sepsis (Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Bacyetoides fragilis, A gr. Srteptococci), osteomielitas (kai pragulos yra III-IV stadijos). Pragulos 50 proc. padidina bendrąjį mirtingumą.

Pragulų profilaktika

Pragulų profilaktikos planas turėtų būti sudaromas kiekvienam ligoniui. Įvertinti kokioje padėtyje daugiausiai būna ligonis. Pragulos gali atsirasti toje vietoje, kuri patiria ilgalaikį spaudimą. Profilaktinė slauga prasideda nuo ligonio lovos paruošimo. Sudaryti kūno padėties keitimo grafiką. Gulintiems ligoniams keisti kūno padėtį kas 2 val. Sėdintiems pacientams rekomenduojama kas 15 min. Pagalbinių priemonių naudojimas slėgimui į atskiras kūno dalis mažinti. Odos higiena - svarbi slaugos dalis. Odos kraujotakos gerinimas. Ligonį informuoti apie priežiūros būtinumą.

Vaistininkė pažymi, jog pragulų profilaktikai ypač svarbus padėties keitimas: sėdintiems pacientams rekomenduojama kas 15 min. pakeisti atramos taškus, gulintiems - kas 2 val. „Jei įmanoma, pacientas pats, kiek gali, turi judinti galūnes, spaudinėti masažinį kamuoliuką ir taip aktyvinti savo kraujotaką. Be to, yra specialios lovos, čiužiniai, padedantys palaikyti geresnę kraujotaką“, - sako I. Pragulų profilaktikai gali būti naudojami ir silikoniniai ar putų poliuretano tvarsčiai, atliekantys ir apsauginę, ir amortizacinę funkcijas. Jie - tinkamaišeitis, kai nėra galimybės kas 2 val. pakeisti ligonio kūno padėtį.

Taip pat skaitykite: Kaip gydyti pragulas?

Siekiant išvengti pragulų, svarbu keisti kūno padėtį: gulintiems ligoniams - kas 2 val., sėdintiems - kas 15-20 min. Keičiant padėtį, vengti forsuoto tempimo, trinties, neguldyti / nesodinti ant anksčiau dėl spaudimo paraudusių odos sričių, vengti kietų paviršių, naudoti pagalbines priemones pacientams perkelti (pvz., slankiosios paklodės).

Kūno padėties keitimo pavyzdžiai:

• Aktyvi laisva ligonio padėtis: tai padėtis, kurios nevargina ligos pobūdis.
• Aktyvi priverstinė padėtis: paties ligonio pasirenkama padėtis, siekiant pagerinti savijautą, pvz. Pusiau sėdima padėtis, kai galva ir liemuo yra pakelti 45-90 laipsniu kampu. Ligonio keliai gali būti sulenkti arba tiesūs. Dažniausiai daroma klaida, kai ligonis paremiamas per didele pagalve arba po galva dedama daugiau nei viena pagalvė. Dėl to gali būti pakenktas per daug palenktas kaklas.
• Padėtis ant pilvo: paguldyto ant pilvo ligonio galvą pasukite į šoną ir padėkite nedidelę pagalvėlę. Gulint ant pilvo kojos yra ištiestos, o galva pakreipta į šoną. Taip paguldyto ligonio visiškai išsitiesia kojos per klubus ir kelio sąnarius. Ant pilvo ligonis paprastai guldomas tik trumpam. Tačiau ši padėtis turi ir trūkumų. Gali vystytis naujos pragulos virš klubakaulių dyglių, girnelių, sutrikti kvėpavimas, ypač esant tetraplegijai.
• Simso padėtis: ligonis guli užėmęs tarpinę padėtį tarp šoninės ir gulimos ant pilvo. Apačioje esanti ranka padedama ligoniui už nugaros, o esanti viršuje sulenkiama per peties ir alkūnės sąnarį. Abi kojos yra palenktos į priekį nuo kūno. Po paciento galva padėkite pagalvėlę. Simso padėtis taikoma profilaktiškai nuo pragulų, vemiantiems, kad ligonis neužspringtų. Daugumai žmonių tokia kūno padėtis patogi miegoti. Pagalvėlės nereikėtų dėti, jei iš burnos gausiai sekretuoja. Ši padėtis labai patogi ir gali būti naudojama paciento, gulinčio ant nugaros ar pilvo, padėčiai pakeisti.
• Padėtis ant nugaros su sulenkta koja: ligonis guli sulenkęs koją per klubo ir kelio sąnarį ir ją perkėlęs kiek į priekį nuo kūno. Pacientui gulint ant nugaros, po galva pakišama pagalvė.

Kas 2 val. Pažeidžiamiausių šiuo požiūriu kūno vietų spaudimo mažinimas pasiekiamas įvairiais specialiais prietaisais bei įrenginiais. Profilaktiškai, kad nesusidarytų pragulų po kryžkauliu ar ant kulno, galima naudoti įvairaus dydžio pagalvėles. Pacientus, kurie gali tik sėdėti, reikia skatinti pagal sudarytą tvarkaraštį keisti kūno padėtį kas 15-20 minučių.

Taip pat svarbu:

• Odos higiena: patariama dažnai keisti patalynę (paklodė turėtų būti lygi, neraukšlėta), sauskelnes, įklotus (drėgmė, šlapimas, fekalijos ypač dirgina odą), naudoti slaugai skirtus apsauginius, kraujotaką aktyvinančius kremus, jei oda sausa - tepti ją emolientais.
• Mityba: Pacientui, kuriam yra opų, žaizdų ar pragulų, būtina įvertinti mitybą, o prireikus ją koreguoti: tokio ligonio bazinis energijos poreikis yra 30-35-40 kcal/kg/d., 1,25-1,5 g/kg/d. baltymų (jei yra dideli odos defektai - iki 2 g/kg/d.).

Pragulų gydymas

Pragulų, žaizdų ir opų gydymas yra daugiadisciplininis. Daug dėmesio skiriama odos priežiūrai - odos valymui, drėkinimui emolientais, apsaugai nuo drėgmės pertekliaus (šlapimas, išmatos), stengiamasi vengti mechaninio poveikio odai (trynimo, masažavimo ir pan.). Kiekvieno tvarstymo metu būtina tekančiu vandeniu nuplauti aplinkinę odą, sausą odą tepti emolientais, naudoti antiseptikus. Jeigu yra kontaminacijos požymių (eksudacija, kvapas, fibrino apnašos), nekrektomija taikyti įvairius autolitinius, fermentinius, chirurginius metodus, taip pat naudoti vietinio poveikio preparatus (pvz., sidabro sulfadiaziną).

Taip pat skaitykite: Slaugytojo padėjėjo atsakomybės žaizdų priežiūros procese

Tvarstymui siūloma naudoti tvarsčius, palaikančius drėgną aplinką. Reikia pasirinkti tvarstį, kuris saugo aplinkinę odą. Rekomenduojami tvarsčiai - hidrokoloidai, hidropluoštai, alginatai, putų poliuretanai, silikonai, sidabro tvarsčiai, šių medžiagų deriniai.

Žaizdų gydymas apima šiuos etapus - negyvybingų audinių pašalinimą, specialių tvarsčių naudojimą, žaizdos infekcijos gydymą, chirurginį gydymą, odos plastiką. Esant sisteminėms komplikacijoms (sepsis, osteomielitas, celiulitas), taikomas sisteminis gydymas antibiotikais. Antibakterinis gydymas, nukreiptas į polimikrobinę florą, turi veikti gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus. Tokiu atveju vartojami plataus spektro beta laktaminiai penicilinai, cefalosporinai, karbapenemai, monobaktamai, beta laktamai su beta laktamazių inhibitoriais. Dažnai dėl didelio mikroorganizmų atsparumo skiriamas vankomicinas, linezolidas. Chirurginis gydymas taikomas, kai konservatyvusis III-IV stadijos pragulų gydymas nėra veiksmingas arba tikimasi greitesnio rezultato. Atliekant operaciją, šalinama pragulos ertmė su ją išklojančiu granuliaciniu audiniu bei aplinkiniais surandėjusiais audiniais, atliekama žaizdos plastika.

Gydydami opas, žaizdas ir pragulas, nepamirškime įvertinti ir malšinti skausmą. Tam būtina įvertinti paciento patiriamą skausmą naudojant skales, saugoti nuo skausmo procedūrų ir padėties keitimo metu, gydyti žaizdą drėgnoje aplinkoje, nenaudoti prilimpančių tvarsčių, skirti vaistų nuo skausmo, saugoti nuo skausmo nekrektomijų metu, įvertinti, ar nėra lėtinio skausmo. Veiksmingos ir kitos priemonės - čiužiniai nuo pragulų, biofizinio poveikio priemonės (kontaktinė elektrinė stimuliacija, neigiamo slėgio terapija, garso bangos terapija).

Sidabro sulfadiazinas - Efektyvus gydymo metodas, susidarius bioplėvelėmis, yra chirurginis žaizdos išvalymas ir ilgai veikiančių vietinių antimikrobinių preparatų vartojimas. Idealus vietinis antimikrobinis preparatas turėtų būti netoksiškas šeimininko audiniui, turėti platų antimikrobinį veikimo spektrą ir užtikrinti veikimą, kol infekcija bus išnaikinta. Šiuos kriterijus atitinka vietinio poveikio preparatas - sidabro sulfadiazino tepalas, kuris klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas įvairioms infekuotoms opoms, praguloms ir žaizdoms (taip pat ir nudegimams) gydyti.

Sidabro sulfadiazino tepalas padeda veiksmingai gydyti žaizdas su itin didele mikrobų kolonizacija, esant sudėtingoms, dvokiančioms žaizdoms, opoms ar praguloms. Taikant vietinį gydymą sidabro sulfadiazino tepalu, sumažėja bioplėveles sudarančių bakterijų (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, MRSA) augimas, dėl to pagreitėja užterštų žaizdų gijimas. Sidabro sulfadiazino tepalas itin naudingas ankstyvuoju infekuotų opų, žaizdų ar pragulų gydymo etapu (pirmąsias dienas / savaites - iki 2-3 savaičių), siekiant sumažinti bakterijų augimą ir nemalonų žaizdų kvapą. Ilgesniam naudojimui šis tepalas nerekomenduojamas dėl galimo poveikio keratinocitams ir fibroblastams, nuo kurių priklauso epitelizacija. Esant infekuotoms opoms, žaizdoms ir praguloms, laiku naudojamas sidabro sulfadiazino tepalas kartu su chirurginiu gydymu gali pagreitinti gijimo procesą.

Žaizdų priežiūros veiksmai pagal stadiją

I stadijos pragulos priežiūros veiksmai

1. Apipurškiame žaizdą dezinfekciniu Octenisept tirpalu.
2. Vienkartiniu steriliu pincetu neliesdami rankomis išimame sterilią marlinę servetėlę ir švelniai apvalome žaizdą.
3. Nusausiname aplink esančią odą, įsitikiname, kad ant odos neliko jokių tepalų, kremų ar kitų riebių medžiagų likučių.
4. Nuimame hidrokoloidinio tvarsčio apsauginius lapelius, lipnaus sluoksnio neliečiame pirštais. Parenkame tokio dydžio hidrokoloidinį tvarstį, kad jis dengtų visą žaizdą ir ne mažiau 2 cm sveikos odos aplink ją.
5. Be reikalo netempdami, švelniai, bet tvirtai prispaudžiame tvarstį prie žaizdos dugno, paskui tvirtai prispaudžiame jo kraštus. Viską darome neskubėdami, nes sušilęs tvarstis prilimpa tvirčiau. Jei reikia, tvarsčio kraštus galima papildomai pritvirtinti pleistru.
6. Hidrokoloidinį tvarstį dažniausiai galima sukarpyti taip, kad jo forma atitiktų sudėtingus kontūrus, pvz., alkūnę, kulną, pirštus.
7. Jei reikia, ant hidrokoloidinio tvarsčio galima uždėti papildomą tvarstį, pvz., spaudžiamąjį.
8. Jei pro kraštą pradeda sunktis skystis, hidrokoloidinį tvarstį reikia nedelsiant pakeisti. Šį tvarstį visada reikėtų keisti ne rečiau kaip kas 7 dienas.

II stadijos pragulos priežiūros veiksmai

1. Apipurškiame žaizdą dezinfekciniu Octenisept tirpalu.
2. Vienkartiniu steriliu pincetu neliesdami rankomis išimame sterilią marlinę servetėlę ir švelniai apvalome žaizdą.
3. Nusausiname aplink esančią odą, įsitikiname, kad ant odos neliko jokių tepalų, kremų ar kitų riebių medžiagų likučių.
4. Iš pakuotės pincetu išimame tvarstį su sidabru ir dedame ant žaizdos. Jei žaizda mažesnė už tvarstį, galima atkirpti reikiamą dydį(tvarstis turi uždengti visą žaizdą).
5. Parenkame tokio dydžio hidrokoloidinį tvarstį, kad jis dengtų visą žaizdą ir bent 2 cm sveikos odos aplink ją. Nuimame hidrokoloidinio tvarsčio apsauginius lapelius, lipnaus sluoksnio neliesti pirštais.
6. Be reikalo netempdami, švelniai, bet tvirtai prispaudžiame tvarstį prie žaizdos dugno, paskui tvirtai prispaudžiame jo kraštus. Viską darome neskubėdami, nes sušilęs tvarstis prilimpa tvirčiau. Jei reikia, tvarsčio kraštus galima papildomai pritvirtinti pleistru.
7. Hidrokoloidinį tvarstį dažniausiai galima sukarpyti taip, kad jo forma atitiktų sudėtingus kontūrus, pvz., alkūnę, kulną, pirštus.
8. Jei reikia, ant hidrokoloidinio tvarsčio galima uždėti papildomą tvarstį, pvz., spaudžiamąjį.
9. Keisti, kai tvarstis prateka ar eksudato pūslė artėja prie tvarsčio kraštelio, bet ne rečiau kaip kas 7 dienas. Nenaudoti kartu su tvarsčiais antispetikų, pabarstų, kremų.

III-IV stadijos pragulos priežiūros veiksmai

1. Apipurškiame žaizdą dezinfekciniu Octenisept tirpalu.
2. Vienkartiniu steriliu pincetu neliesdami rankomis išimame sterilią marlinę servetėlę ir švelniai apvalome žaizdą.
3. Vietiškai pragulos gali būti gydomos antimikrobiniais tvarsčiais.

tags: #zaizdu #ir #pragulu #prieziura