Miastenija (myasthenia gravis) - tai įgytas autoimuninės kilmės neuroraumeninės jungties sutrikimas, kuriam būdingas patologinis raumenų nuovargis ir progresuojanti skeletinių raumenų silpnybė. Liga gali pasireikšti įvairiai: nuo izoliuotos akių formos iki sunkaus generalizuoto miškinio silpnumo su bulbariniais ir kvėpavimo raumenų pažeidimais.
Apibrėžimas ir istoriniai faktai
Ligos pavadinimas myasthenia gravis yra kilęs iš graikų ir lotynų kalbų žodžių, reiškiančių „grėsmingas raumenų silpnumas“. Pirmasis šios ligos simptomus 1672 m. aprašė Thomas Willis. Pirmasis miasteniją kaip atskirą ligą 1895 m. aprašė vokiečių neurologas Friedrich Jolly, ją pavadino myasthenia gravis pseudoparalitica. Miastenijos gydymas atrastas atsitiktinai 1930 m., kai pati serganti miastenija gydytoja Harriet Edgeworth pastebėjo pagerėjimą po efedrino. Piridostigminą miastenijai gydyti pirmoji skyrė Mary Walker 1934 m., pastebėjusi sąsają su kurare poveikiu. Hipotezę, kad miastenija yra autoimuninė liga, nepatikimai palaikė S. W. Smithers 1959 m., o nepriklausomai W. L. Nastuk ir John Simpson 1959-1960 m. iškėlė autoimuninės NRJ atakos hipotezę.
Epidemiologija ir demografiniai ypatumai
Sergamumas atskirose šalyse nurodomas 25-40 atvejų 100 000 gyventojų per metus, paplitimas apie 400 ligonių 1 milijonui gyventojų; kitur minima 4-8 atvejai iš 100 000 gyventojų. Miastenija serga bet kurio amžiaus asmenys, dažnai pasireiškia bimodaliai: pirmas pikas 20-30 metų (dažniau moterims), antrasis 60-70 metų (dažniau vyrams). Amžiaus grupėje iki 40 metų miastenija moterims diagnozuojama 2-3 kartus dažniau nei vyrams. Spontaninė remisija įvyksta apie 20 % sergančiųjų.
Etiologija ir patogenezė
Miastenijos etiologija nevisiškai aiški, tačiau esama genetinės predispozicijos, susijusios su HLA I ir II klasėmis, AChR alfa subvienetu, IgG grandinėmis, T-limfocitų receptoriumi ir FcγRIIA genais. Dauguma atvejų sukelia antikūnai prieš nikotininio tipo N-acetilcholino receptorius (AChR). IgG antikūnai jungiasi prie AChR alfa subvienetų, konkuruodami su ACh, sutrikdydami nervinio impulso perdavimą. Pagrindiniai antikūnų poveikio mechanizmai AChR: komplemento priklausoma posinapsinės membranos destrukcija, AChR surišimas ir internalizacija bei tiesioginis AChR funkcijos slopinimas; manoma, kad pagrindinis yra komplemento pagrįstas mechanizmas.
Pirmieji nustatyti antikūnai buvo prieš struktūrinius skersaruožių raumenų baltymus, pvz., titiną; taip pat aptikti Ak prieš rianodino receptorius, mioziną, tropomioziną, troponiną, alfa aktininą ir aktiną. Apie 20 % ligonių neturi anti-AChR (seronegatyvūs); ~30 % tokių randami anti-MuSK antikūnai. MuSK seropozityvūs ligoniai dažnai serga sunkesne forma ir kai kuriems nustatoma raumenų atrofija. Autoantikūnų gamyba yra T ląstelių priklausomas procesas: CD4+ pagalbinės ląstelės lemia B ląstelių aktyvaciją ir aukšto afinumo IgG autoantikūnų sintezę, o ilgesnė liga plėtosis CD4+ sensibilizacija įvairiems AChR subvienetams.
Taip pat skaitykite: Autoimuninė liga - Miastenija Gravis
Užkrūčio (timus) liauka vaidina svarbų vaidmenį: dažnai randama limfoidinės folikulinės hiperplazijos ar timoma. Miasteninė timuso liauka turi padidėjusį subrendusių T ląstelių kiekį, reaguojantį į AChR; timomos, ypač žievinio tipo, susijusios su miastenija apie 50 % atvejų. Timomoje randami titino ir rianodino receptorių epitopai, todėl timoma gali skatinti autoimunines reakcijas prieš AChR.
Klasifikacija
Miastenija yra heterogeninė liga. Klasifikacijos skirstomos pagal etiologiją (įgyta autoimuninė miastenija, praeinanti naujagimių miastenija, vaistų sukelta miastenija, įgimti miasteniniai sindromai), pagal amžių (ankstyvos iki 50 metų, vėlyvos), pagal antikūnų statusą (anti-AChR seropozityvi, anti-MuSK, anti-LRP4, seronegatyvi). Osserman klasifikacija (1958) ir MGFA skalė plačiai naudojamos ligos sunkumui įvertinti.
Klinika
Miastenijos pradžia dažnai nepastebima, tačiau ligą gali pagreitinti infekcija, emocinis stresas, menstruacijos, nėštumas, chirurginė intervencija, hipokalemija ar kai kurie vaistai (aminoglikozidai, fenitoinas ir kt.). Miastenijai būdinga, kad tam tikros raumenų grupės pažeidžiamos labiau: dažniausiai pirmiausia pažeidžiami akių vokų ir akies judinamieji raumenys; apie 50 % atvejų liga prasideda diplopija ir vokų ptoze.
Akių simptominėms apraiškoms būdingas ptozė ir diplopija; ptozė gali būti vienpusė ir nepamainoma su oftalmoplegija. Ledo testas (ledo uždėjimas ant nusileidusio voko 2-3 min.) empiriškai naudojamas ptozės patvirtinimui. Akių simptomai pasireiškia >90 % miastenija sergančių ligonių. Per trejus metus >80 % akių formos pacientų tampa generalizuota miastenija.
Generaliuota miastenija: silpnumas plinta kraniokaudaliai - proksimaliniai kojų raumenys, aksialinės grupės (kaklo), veido, bulbariniai raumenys. Bulbarinis pažeidimas sukelia dizartriją, kramtymo ir rijimo sutrikimus. Esant kvėpavimo raumenų pažeidimui vystosi kvėpavimo nepakankamumas ir gali prireikti dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) - miasteninė krizė. Raumenų silpnumas dažniausiai didėja vakarop, fizinio krūvio metu; raumenų jėga atsinaujina pailsėjus. Raumenų atrofija paprastai nėra būdinga; refleksai ir jutimai dažniausiai išlieka nepakitę.
Taip pat skaitykite: Investicijos ir Pensijos Dydis
Miasteninė krizė pasitaiko 15-30 % sunkiųjų miastenijų pacientų - gyvybei pavojinga būklė su kvėpavimo nepakankamumu, kuri gydoma IVIG arba plazmafereze ir steroidais. Dažniausiai krizė įvyksta pirmaisiais ligos metais.
Diagnostika - klinika ir papildomi tyrimai
Diagnozė remiasi detalia anamneze, neurologiniu ištyrimu, farmakologiniais testais, serologija ir neurofiziologiniais tyrimais. Naudojami diagnostiniai metodai:
- Farmakologiniai mėginiai: endrofoniumo (Tensilon) testas - trumpai veikiantis AChE inhibitorius; Lietuvoje neregistruotas. Testas teigiamas apie 90 % atvejų; neostigmino metilsulfato (prozerino) testas - veikimas iki ~1 val. Muskarininių efektų prevencijai gali būti skiriamas atropinas.
- Serologiniai tyrimai: anti-AChR antikūnų nustatymas (generalizuotoje miastenijoje 85-90 %), anti-MuSK (apie 30 % seronegatyvių atvejų), anti-LRP4, titino ir kitiantikai. Jei anti-AChR neaptinkami, atliekami anti-MuSK ir anti-LRP4 testai.
- Neurofiziologiniai tyrimai: ritminė nervo stimuliacija (RNS) - patologinis, jei veikimo potencialo dekrementas >10 % (jautrumas ~75 % generalizuotai MG, ~50 % akių formai). Pavienės skaidulos elektromiografija (jitter) - rodo NRJ funkcijos sutrikimą.
- Vaizdinimas: užkrūčio liaukos (timus) įvertinimas KT arba MRT, siekiant aptikti timomą ar hiperplaziją.
- Ledo testas ptozei - paprastas ir >90 % jautrus / specifiškas akių miastenijai.
Gydymas
Gydymas priklauso nuo ligos sunkumo, progresavimo greičio, amžiaus ir antikūnų profilio. Pagrindinės gydymo kryptys:
- Simptominis gydymas acetilcholinesterazės inhibitoriais (piridostigminas, neostigminas) - trumpalaikis poveikis, palengvina simptomus.
- Imunosupresinė terapija: kortikosteroidai (prednizolonas), azatioprinas, ciklosporinas, mikofenolato mofetilis, takrolimas; naudojama, kai simptominis gydymas nepakankamas.
- Biologinė terapija: rituksimabas, ekulizumabas ir kiti inovatyvūs vaistai - taikomi refrakterinėms ar specifinėms formoms.
- Greitos imunosorbcijos priemonės: plazmaferezė ir intraveninės imunoglobulinos (IVIG) - veiksmingos paūmėjimams ar miasteninei krizei.
- Chirurginis gydymas: timomektomija - indikacija timomai; taip pat gali būti naudinga ir be timomos tam tikroms ankstyvoms generalizuotoms formoms (atsitiktinių imčių tyrimai rodo klinikinį pagerėjimą).
- Palaikomasis gydymas - mitybos korekcija esant rijimo sutrikimams, respiracinė priežiūra miasteninės krizės metu.
Farmakologiniai testai - praktika
Endrofoniumo testas: suaugusiems skiriama mažėjanti dozė IV iki 10 mg, stebimas raumenų jėgos pagerėjimas per keliasdešimt sekundžių; efektas trunka 4-5 min. Neostigmino metilsulfatas (prozerinas): intramuskuliarinė dozė 1,5 mg, atropinas prevencijai; efektas per 10-20 min, trunka iki 1 val. Testai turi kontraindikacijų ir klaidingų teigiamų rezultatų (Lambert-Eaton, smegenų kamieno patologijos).
Invalidumo nustatymas: kriterijai ir laikotarpiai
Invalidezacijos ir darbo netinkamumo rizika miastenijos sergantiems pacientams yra reikšminga. Analizė (pvz., regioniniai tyrimai) rodo, kad daugiau nei pusė pacientų yra apriboti darbo dėl ligos, ir dažniausiai grupė nustatoma per pirmuosius 2-3 metus nuo ligos pradžios, kai vyksta procesų generalizacija ir didžiausio simptomų išraiškos etapas.
Taip pat skaitykite: Kaip nustatomas neįgalumas sergant išsėtine skleroze ir epilepsija?
Empiriniai stebėjimai iš pacientų grupių atskleidžia:
- 80 % atvejų netekta darbingumo per pirmuosius 3 metus; vidutinė trukmė iki MSE (mediko-socialinės ekspertizės) - ~2,7 metų.
- Daug pacientų įvertinami II arba III grupėms, rečiau I grupei; tik apie 17 pacientų išstudijuotoje grupėje liko darbingi.
- Pacientai su pirminė generalizacija praranda darbingumą greičiau nei pacientai su vėlyva generalizacija; sunkios ir IIIB ar aukštesnės MGFA klasės pacientai anksčiau nukreipiami ekspertizei ir dažniau pripažįstami neįgalūs.
- Profesija svarbi: žmonės, dirbantys fiziškai, netenka darbingumo greičiau nei dirbantieji intelektualinį darbą.
- Tinkamai ir stabiliai gydomi pacientai (AChE inhibitorių bei imunosupresantų kombinacijos, laiku atlikta timomektomija) gali išsaugoti arba atgauti darbingumą; timomektomija rodė teigiamą poveikį daugeliui pacientų.
Faktoriai, lemiantys invalidizaciją
- Formos pobūdis ir greita generalizacija - pirminė generalizacija susijusi su ankstyvu darbo netekimu;
- Ligossunkumas: aukštesnė MGFA klasė - didesnė rizika;
- Bulbariniai ir kvėpavimo raumenų pažeidimai - riboja mitybą ir kvėpavimą, didina komplikacijų riziką;
- Nesilaikymas medikamentų režimo - eksacerbacijos, krizės;
- Darbo pobūdis - fizinis darbas greičiau tampa neįmanomas;
- Prieiga prie kompensuojamų medikamentų ir gydymo (socialiniai bei sveikatos sistemos sprendimai) - netolygus kompensavimas gali būti kliūtis prieigyvenimas gydymui ir išsaugojimui darbingumo.
Reabilitacija ir ekspertizė
Reabilitacijos tikslas - išsaugoti ar atkurti pacientų funkcines galimybes, užtikrinti stabilų vaistų vartojimą, užkirsti kelią paūmėjimams ir krizėms. Mediko-socialinė ekspertizė grindžiama MGFA klasifikacija, funkcinės būklės įvertinimu, darbo pobūdžiu ir kompenzacijos efektyvumu. Dinaminis stebėjimas, vaistų kontrolė ir reguliarūs gydymo kursai gerina prognozę; laiku atlikta timomektomija dažnai turi teigiamą poveikį darbingumui.
Diferencinė diagnostika
Miasteniją reikia atskirti nuo kitų priežasčių, sukeliančių raumenų silpnumą: Lambert-Eaton miasteninis sindromas, motorinio neurono liga, miopatijos, hipertiroidizmas, neuromuskariniai toksinai, išsėtinė sklerozė. Akių silpnumą diferencijuoja Hornerio sindromas, okulofaringinė distrofija; bulbarinius simptomus - ALS.
Specialios pastabos: nėštumas, naujagimių miastenija ir sąsajos su kitomis autoimuninėmis ligomis
Nėštumas gali paveikti ligos eigą: apie 41 % moterų būklė paūmėja nėštumo metu, 30 % - po gimdymo. Praeinanti naujagimio miastenija pasireiškia 10-20 % naujagimių, gimusių motinoms su miastenija; dėl per placentą pasklidusių motinos autoantikūnų naujagimis kelias savaites gali patirti kvėpavimo ir maitinimosi sutrikimų.
Apie 25 % sergančiųjų miastenija turi kitų autoimuninių ligų (skydliaukės ligos, dermatomiozitas, SLE, Addisono liga ir kt.).
Praktiniai rekomendacijos gydytojams ir pacientams
- Ankstyva diagnostika - kruopšti anamnezė, neurologinis tyrimas, serologija ir neurofiziologiniai tyrimai;
- Vertinti riziką darbingumui pagal MGFA klasę, pagal greitą generalizaciją ir bulbarinius/respiratorinius simptomus;
- Užtikrinti pacientų gydymo adherenciją - stabilus vaistų vartojimas mažina egzacerbacijų riziką;
- Planuoti timomektomiją pagal indikacijas ir vertinti jos poveikį darbingumui;
- Rekomenduoti dinaminį stebėjimą, reguliarią reabilitaciją ir darbo pritaikymą - ypač svarbu pacientams, dirbantiems fiziškai;
- Prižiūrėti nėščias pacientes ir planuoti gimdymą specializuotose sąlygose;
- Vertinti psichosocialinius aspektus ir užtikrinti prieigą prie kompensuojamų medikamentų - socialiniai aspektai tiesiogiai veikia gydymo prieinamumą ir darbingumą.
Santrauka diagnostikos ir invalidumo nustatymo kriterijų
| Parametras | Vertinimo reikšmė |
|---|---|
| Klinika (ptoze, diplopija, bulbariniai simptomai, kvėpavimas) | Nustato ligos išplitimą ir funkcinius apribojimus |
| Serologija (anti-AChR, anti-MuSK, anti-LRP4) | Patvirtina autoimuninį pobūdį, padeda pogrupių klasifikacijai |
| Neurofiziologija (RNS, jitter) | Objektyvus NRJ funkcijos sutrikimo įrodymas |
| Timuso vaizdinimas (KT/MRT) | Aptinka timomą - sprendimui dėl timomektomijos |
| MGFA klasė ir darbo pobūdis | Naudojami mediko-socialinei ekspertizei ir invalidumo nustatymui |
Pacientų, kuriems nustatoma miastenija, priežiūra turi būti individualizuota, integruojant neurologinį, imunologinį, chirurginį (timomektomija), reabilitacinį ir socialinį aspektus, siekiant išsaugoti darbines ir socialines funkcijas bei užkirsti kelią invalidizacijai.
tags: #miastenija #ar #priklauso #invalidumas