Pragulos, pragulų opos arba lėtinės pragulų žaizdos yra terminai, kurie apibūdina tą patį pažeidimą, kurį geriausia vadinti tiesiog pragula arba pragulos žaizda. Pragula - tai minkštųjų audinių pažeidimas, išsivystantis tipinėse kūno vietose dėl užtrukusio audinių suspaudimo, lemiančio kraujotakos sutrikimą ir audinių irimą.
Problemų mastas ir rizikos grupės
Literatūros duomenimis, pragulos išsivysto 2,7-29,5 proc. visų ligoninėse gydomų pacientų, iš kurių daugumą (70-90 proc.) sudaro vyresni kaip 65 metų žmonės. Į rizikos grupę patenka intensyviosios terapijos skyriuose gydomi ir šlaunikaulio lūžį patyrę vyresnio amžiaus pacientai. Tarp paralyžiuotų ligonių pragulų nustatoma 60 proc. atvejų. Pacientų, kuriems išsivystė pragulų ligoninės stacionare, mirties rizika padidėja keletą kartų.
Ilgėjant gyvenimo trukmei ir tobulėjant medicinos technologijoms, vis daugiau išgyvena sunkių ligonių. Tai sudaro prielaidas, kad ir ateityje pragulos klinikinėje praktikoje išliks aktuali problema.
Kodėl pragulos atsiranda ir kur jos lokalizuojasi
Pragulos dažniausiai susidaro tipinėse kūno vietose, kuriose kaulinių struktūrų projekcija yra labiau išreikšta, t. y. minkštieji audiniai yra suspaudžiami tarp kaulinių struktūrų ir gulimojo arba sėdimojo paviršiaus. Dažniausios pragulų lokalizacijos - kryžkaulio, sėdimojo gumburo ar šlaunikaulio gūbrio sritys. Pragulos taip pat gali vystytis menčių, pakaušio, kulnų, net ir alkūnių srityse.
Pragulos gali išsivystyti ir dėl ilgalaikio išorinių prietaisų poveikio odai ir gleivinei, pvz.: deguonies tiekimas, zondai, kateteriai, įtvarai ir kt.
Taip pat skaitykite: Priemonės neįgaliųjų gerovei
Patogenezė ir pagrindinės atsiradimo priežastys
Pragulos išsivystymas siejamas su dviem pagrindiniais dalykais: netinkama slauga, kai pacientas gydomas stacionare arba slaugomas namie, nuolat gulintis lovoje; pragulų profilaktikos režimo nesilaikymu, kai žmogus yra neįgaliojo vėžimėlyje. Pacientams, kurie turi antsvorio, pragulų išsivystymo tikimybė yra didesnė.
Prie pragulų atsiradimo prisideda mechaninio pažeidimo veiksniai - ilgalaikis spaudimas vienoje vietoje, audinių plėšimas, trintis, šlyties jėgos - bei medžiagų apykaitos sutrikimai: baltymų trūkumas, mažakraujystė, odos jutimų sutrikimai, odos maceracija, uždegimas ar infekcija. Taip pat skiriami pirminiai (mechaninis pažeidimas, tempimas, trintis) ir antriniai (bendros fizinės būklės silpnumas, mažakraujystė, baltymų stygius, imuninės sistemos sutrikimai) veiksniai.
Pragulos stadijos
Pragulos pagal sunkumo laipsnį klasifikuojamos į 4 stadijas. Klasifikavimas yra labai svarbus, nes nuo jo priklauso gydymo taktikos parinkimas ir gydymo prognozė.
- Pirmos stadijos pragula - neišnykstantis paraudimas; audinių vientisumo pažeidimo nėra, tačiau matomas paraudimas, kuris, paspaudus jį pirštu, net trumpam neišblykšta.
- Antros stadijos pragula - ne viso odos storio pažeidimas; tai negili žaizda, nesiekianti poodinio riebalinio audinių sluoksnio.
- Trečios stadijos pragula - pažeistas visas odos storis ir pragula siekia poodinį sluoksnį.
- Ketvirtos stadijos pragula - žaizdos dugne matomi raumenys arba kaulinis paviršius; dažnai būtina chirurginė intervencija.
Pragulos komplikacijos ir diagnostika
Dažniausios pragulų komplikacijos yra celiulitas, bakteriemija ir sepsis, osteomielitas (kai pragulos yra III-IV stadijos). Pragulos 50 proc. padidina bendrąjį mirtingumą. Diagnozuojant pragulas, atliekamas išsamus geriatrinis ištyrimas (fizinė, protinė, funkcinė, mitybos būklė).
Pragulų išsivystymo rizikai įvertinti naudojamos Nortono, Bradeno, Waterlow skalės; geriatriniams pacientams dažnai taikoma Bradeno skalė.
Taip pat skaitykite: Informacija apie priėmimą Skaudvilėje
Profilaktika - pagrindinis tikslas
Pragulos, susidarius sąlygoms, išsivysto visiems be išimties, o esant tinkamai profilaktikai jų galima išvengti šimtu procentų. Pragulų profilaktika yra pati svarbiausia ir susideda iš trijų pagrindinių dalių: spaudimo mažinimo, odos priežiūros bei esančių pragulų efektyvaus gydymo. Organizmo atsparumo bei imuniteto stiprinimas, išorinių sąlygų gerinimas taip pat neatsiejamos profilaktikos dalys.
- Keisti kūno padėtį: gulintiems ligoniams kas 2 val., sėdintiems pacientams rekomenduojama kas 15-20 min. keisti atramos taškus.
- Naudoti specialias amortizuojančias pagalves, paminkštinimus ir čiužinius nuo pragulų (pvz., dinaminius oro čiužinius, „antipragulinius“ čiužinius, silikonines pluošto antklodes).
- Užtikrinti odos higieną: ligonį nuolat apiplauti šiltu vandeniu ir muilu, naudoti emolientus, vengti spirito turinčių tirpalų ir masažų paraudusioms vietoms.
- Teikti dėmesį mitybai: pakankamas energijos ir baltymų kiekis (bazinis energijos poreikis 30-40 kcal/kg/d., baltymai 1,25-1,5 g/kg/d., sunkiems odos defektams iki 2 g/kg/d.).
- Sudaryti individualų pragulų profilaktikos planą kiekvienam ligoniui ir vertinti riziką pagal paciento būklę (dažnumas priklauso nuo būklės: sunkiai sergant - kas parą, stabiliems - kas savaitę).
Praktinės priemonės spaudimo mažinimui
Pažeidžiamiausių kūno vietų spaudimo mažinimas pasiekiamas įvairiais specialiais prietaisais bei įrenginiais. Veiksmingiausi prietaisai, mažinantys spaudimą, yra: Pegasus Airwave sistema, Nibus dinamiška plūduriavimo sistema, spaudimą keičiantys čiužiniai „antipraguliniai“, silikoninio pluošto antklodės. Profilaktiškai galima naudoti įvairaus dydžio pagalvėles, įvilktas į drobinę medžiagą, kad nesusidarytų pragulų po kryžkauliu ar ant kulno.
Odos priežiūra
Ligonio prakaitas, šlapimas ir fekalijos sudaro tinkamą terpę odos erozijoms ir praguloms atsirasti, todėl labai svarbi tinkama ligonio odos higiena. Kūno odos priežiūrai reikėtų naudoti tik specialias priežiūros priemones - kremus, pavilgus (losjonus). Būtina nepamiršti patalynės be raukšlių, natūralaus pluošto aprangos ir patalynės, kad nesukeltų alerginės odos reakcijos, sugertų prakaitą ir praleistų orą.
Šiuolaikinis pragulų gydymas - principai ir tvarsčiai
Praguloms gydyti naudojamas priemonių kompleksas; visada pradedama nuo profilaktikos. Praguloms gydyti taikomos bendrosios žaizdos gydymo taisyklės - tinkamas žaizdos plovimas ir paruošimas tvarstyti, reguliarus pagal klinikines indikacijas tvarstymas, drėgnos terpės palaikymas žaizdoje, perteklinio eksudato pašalinimas, infekcijos kontrolė.
Ypač svarbu kiekvieno tvarstymo metu nuplauti žaizdos paviršių fiziologiniu tirpalu ar vandeniu, nuo žaizdos pašalinti apmirusius audinius paviršiaus (apnašą, nekrotinius audinius pagal galimybes).
Taip pat skaitykite: Kontaktai: Palaikomojo gydymo ir slaugos skyrius
Tvarsčių parinkimo kriterijai
Gydomasis tvarstis pasirenkamas įvertinus žaizdos būklę: infekcija, eksudacija, gylis, vyraujantys audiniai, dydis, aplinkinė oda. Kiekviena tvarsčių grupė pasižymi skirtingomis charakteristikomis: skirtingai absorbuoja eksudatą, ne visi tvarsčiai turi antiseptinių medžiagų ar naikina bioplėvelę.
Populiarūs ir efektyvūs tvarsčiai
- Hidrokoloidiniai tvarsčiai (pvz., Granuflex®) - plačiai naudojami autolitiniam žaizdos valymui, netraumuoja audinių, sudaro drėgną gijimo aplinką.
- Hydrofiber (Aquacel®) - gerai sugeria eksudatą, priglunda prie žaizdos mikrokontūrų, apsaugo nuo užterštumo; Aquacel® Extra tinka gausiai eksuduojančioms žaizdoms ir gilioms ertmėms tamponuoti.
- Putų poliuretano tvarsčiai (pvz., Aquacel® Foam) - geri absorbcijos rodikliai, apsaugo nuo šoninio pratekėjimo, tinkami eksuduojančioms žaizdoms.
- Silikoniniai tvarsčiai - prilaiko tvarstį, bet nuėmimo metu apsaugo aplinkinę odą nuo pažeidimo.
- Tvarsčiai su sidabro jonais (pvz., Aquacel® Ag+ Extra) - turi baktericidinį poveikį, naikina platų spektrą patogeninių mikroorganizmų ir padeda naikinti bioplėveles.
Tvarsčio parinkimas pagal pragulos stadiją
- I stadijos praguloms: ploni lipnūs hidrokoloidiniai tvarsčiai (Galima laikyti 5-7 dienas; galima maudytis).
- II stadijos praguloms: storesni lipnūs hidrokoloidai arba poliuretano putos; jei gausus eksudatas arba infekcija - antimikrobiniai tvarsčiai su sidabru.
- III-IV stadijos praguloms: reikia žaizdos užpildo ir dengiamojo tvarsčio; užpildui gali būti gelis (80% žaizdos gylio), absorbcinis tvarstis su sidabru arba paprastas absorbcinis tvarstis neinfekuotoms eksuduojančioms gilioms praguloms.
Esant pragulos kanalui, tvarstant jį būtina setonuoti (pvz., Aquacel Extra arba Aquacel Ag+Extra). Ketvirtos stadijos pragulos dažniausiai reikalauja chirurginės intervencijos - šalinamas epiteliu išklotas pragulos maišas, gali prireikti pasukamojo raumens lopo rekonstrukcijos.
Infekcijos kontrolė ir antiseptikai
Būtina atsargiai pasirinkti antiseptines medžiagas, nes dauguma antiseptikų turi citotoksinį poveikį ir stabdo lėtinės žaizdos gijimą. Remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis, tokie antiseptiniai produktai kaip kalio permanganatas, vandenilio peroksidas ir briliantinė žaluma praguloms gydyti nėra naudojami.
Tvarsčiai, kurių sudėtyje yra sidabro jonų, pasižymi baktericidiniu poveikiu. Aquacel® Ag + Extra sidabro jonai apsaugoti dviem pagalbinėmis medžiagomis, kurios tirpdo bioplėvelės polisacharidinį sluoksnį, pasiekia patogenines bakterijas ir jas sunaikina. Būtina pabrėžti, kad bioplėvele padengta daugiau nei 60 proc. lėtinių žaizdų, ir ji yra viena dažniausių žaizdos gijimą stabdančių veiksnių.
Chirurginis gydymas
III-IV stadijos pragulų chirurginis gydymas taikomas, kai konservatyvus gydymas neveiksmingas arba siekiama greitesnio rezultato. Operacijos metu šalinama pragulos ertmė su ją išklojančiu granuliaciniu audiniu bei aplinkiniais surandėjusiais audiniais, atliekama žaizdos plastika. Kartais reikia pasukamojo raumens lopo operacijos: mobilizuojama dalis aplinkinių raumenų, jie užslenka ir padengia kaulinį paviršių.
Namų sąlygos ir stacionaro ypatumai
Namie rekomenduojama pragulas perrišinėti naudojant hidrokoloidinius tvarsčius - tai paprasčiausias ir efektyviausias priežiūros būdas. Hidrokoloidinis tvarstis sukuria drėgną aplinką, kuri skatina žaizdą gyti ir valytis, sugeria išsiskiriantį skystį ir neprilimpa prie žaizdos dugno, todėl perrišant neskauda.
Pragulos atsiranda tarp 2,7 - 29,5% visų stacionariai gydomų ligonių, iš kurių 70 - 90% sudaro vyresni nei 65 metų ligoniai. Per pirmąsias dvi savaites gulint ligoninėje, pragulų atsiranda 10 - 25% geriatrinių ligonių. Pragulos - tai viena iš opiausių stacionariai gydomų ligonių slaugos problemų.
Rekomendacijos slaugai ir praktiniai veiksmai
- Naudoti pragulų rizikos skales (pvz., Nortono ar Bradeno) ir sudaryti individualų pragulų profilaktikos planą.
- Slaugytojai turi informuoti bei mokyti ligonį ir jo šeimos narius apie pragulų profilaktiką.
- Reguliariai keisti kūno padėtį pagal sudarytą grafiką; vengti trinties ir šlyties jėgų naudojant slydimo priemones.
- Užtikrinti tinkamą odos higieną, emolientų naudojimą ir drėgmės kontrolę (keisti sauskelnes, įklotus, patalynę).
- Vartoti tinkamą mitybą ir koreguoti baltymų bei energijos kiekį, vertinti imuninę būklę.
- Naudoti modernias priemones - dinaminius čiužinius, amortizuojančias pagalvėles, specialius tvarsčius.
Pragulų priežiūra
Specifiniai patarimai ir įspėjimai
Negalima masažuoti paraudusių vietų, nerekomenduojama naudoti spiritinių tirpalų, nes jie sausina ir dirgina odą. Hidrokoloidinius tvarsčius nerekomenduojama tepti jokiomis vaistinėmis priemonėmis; plauti galima tik fiziologiniu tirpalu. Sugadinta tvarsčio pakuotė reiškia, kad tvarstis nėra sterilus ir jo naudoti negalima.
Jeigu atsiranda edema ant žaizdos pakraščių, pilkas ar gelsvas eksudatas, blogas kvapas ar pacientas jaučia skausmą - tai infekcijos požymiai. Reikia paimti pasėlį nuo žaizdos mikroorganizmams identifikuoti ir jautrumui antibiotikams nustatyti. Esant didelės rizikos ar virulentiniams patogenams, gali būti skiriami plataus spektro sisteminiai antibiotikai.
Išvados ir praktinė žinia
Pragulos yra klastingos, jų gydymas yra sudėtingas, ilgai trunkantis ir brangus procesas, o profilaktika - efektyviausias sprendimas. Kiekvienas turintis namuose slaugomą ligonį turėtų pasirūpinti pragulų profilaktika - tai žymiai išmintingiau nei sulaukti pragulų ir tada pradėti jas gydyti. Pragulų profilaktikos planas turėtų būti sudaromas kiekvienam ligoniui, o slaugos personalas ir artimieji turi būti informuoti bei mokyti apie reikalingus veiksmus.