Ambulatorinės kortelės (ambulatorinės asmens sveikatos istorijos, forma Nr. 025/a) pildymas yra privalomas medicininės dokumentacijos procesas, reglamentuojamas teisės aktų, ministerijos potvarkių ir įstaigų vidaus taisyklių. Dokumentų pildymo tikslas - užtikrinti kokybišką paciento sveikatos priežiūros istorijos fiksavimą, galimybę perduoti duomenis tarp įstaigų ir užtikrinti pacientų teisių bei konfidencialumo apsaugą.
Teisinis reguliavimas ir pagrindiniai dokumentai
Forma Nr. 025/a „Ambulatorinė asmens sveikatos istorija“, kaip ir kitos privalomos sveikatos statistikos tipinės formos, yra patvirtinta sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo“ ir yra pildoma pagal šioje tipinėje formoje numatytus reikalavimus.
Visos asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau - ASPĮ), tarp jų ir tos, kurios teikia tik odontologinės priežiūros ir / ar burnos priežiūros paslaugas, privalo pildyti Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. lapkričio 26 d. įsakyme Nr. 687 ,,Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo“; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakyme Nr. 515 ,,Dėl Sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“, Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gegužės 26 d. įsakymu Nr. V-657 „Dėl Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau - Aprašas) ir kituose sveikatos apsaugos ministro įsakymuose nurodytus medicinos dokumentus.
Akreditavimo tarnyba paaiškina, kad Lietuvos Respublikos teisės aktuose nėra reglamentuota, kad po kiekvienu gydytojo odontologo įrašu, pildomu apskaitos formoje 025-043/a, būtų būtinas paciento parašas, nebent tokią prievolę ASPĮ numato savo vidaus dokumentuose.
Elektroninė pildymo tvarka ir popierinės formos
Formas privaloma pildyti ESPBI IS (Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinė sistema). Užpildžius ESPBI IS apskaitos formą Nr. 025, savo ASPĮ sistemose privaloma pildyti tik dalį apskaitos formos Nr. 025-043/a ,,Odontologo įrašai“ - Objektyvaus tyrimo duomenys (dantų formulė).
Taip pat skaitykite: Sveikatos priežiūros paslaugos
Jei neveikia ESPBI IS ir ASPĮ neturi savo informacinės sistemos, privaloma pildyti popierinę apskaitos formą Nr. 025-043/a ,,Odontologo įrašai“.
Ką apima ambulatorinės kortelės įrašai
Ambulatorinė kortelė pildo visą reikalingą informaciją apie paciento sveikatos būklę, diagnozę, prognozę, gydymo metodus, atliktas procedūras, reabilitacines procedūras ir kitus su gydymu susijusius duomenis. Gydantis gydytojas privalo paaiškinti pacientui įrašų asmens sveikatos istorijoje reikšmę. Jeigu paciento reikalavimas pagrįstas, gydytojas privalo ištaisyti, užbaigti, panaikinti, paaiškinti ir (ar) pakeisti netikslius, neišsamius, dviprasmiškus duomenis arba duomenis, nesusijusius su diagnoze ar gydymu.
Pacientas turi teisę susipažinti su savo sveikatos istorijos duomenimis ir kitais medicinos dokumentais, išskyrus tuos atvejus, kai tai iš esmės gali pakenkti paciento sveikatai, ar net kelti pavojų jo gyvybei. Pacientas turi teisę gauti informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, prognozę, gydymo metodus, numatomas atlikti medicinines reabilitacijos procedūras, gydymo alternatyvas, rizikos laipsnį, galimas komplikacijas bei laukiamus rezultatus.
Paciento sutikimas ir teisės
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso 6.729 str. 1 d., pacientas negali būti gydomas ar jam teikiama kita asmens sveikatos priežiūra ar (ir) slauga prieš jo valią, jeigu įstatymų nenustatyta kitaip. Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymo 15 str. 4 d. numatyta, kad sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimus tvirtina sveikatos apsaugos ministras.
Sutikimo dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo formos reikalavimų aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 8 d. įsakymu Nr. V-184 (toliau - Aprašas) 2 p. ir 3 p. numatyta, kad sveikatos priežiūros įstaigoje sutikimų formas, atitinkančias Apraše nustatytus reikalavimus, tvirtina sveikatos priežiūros įstaigos vadovas, o sutikimų formose gali būti pateikta ir kita informacija, susijusi su asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimu pacientui.
Taip pat skaitykite: Chirurgijos paslaugų patvirtinimas
Ambulatorinės kortelės perdavimas tarp įstaigų
Pacientui pasirinkus kitą PASPĮ jo asmens sveikatos istorija (forma Nr.025/a) perduodama paciento pasirinktai įstaigai, šiai pateikus „Prašymą dėl ambulatorinių kortelių, vaikų sveikatos raidos istorijų perdavimo“ (forma Nr.025-025-3/a). Ambulatorinę kortelę, vaikų raidos istoriją perduodama per 3 darbo dienas nuo prašymo gavimo dienos.
Ambulatorinės kortelės perduodamos sunumeravus visus užpildytus puslapius ir po paskutiniojo gydytojo įrašo pažymėjus perdavimo datą, įstaigos pavadinimą bei ambulatorinės kortelės puslapių skaičių.
Dokumentų saugojimas, kopijų išdavimas ir prieiga
Pacientų asmens sveikatos istorijos (ambulatorinės kortelės) originalai saugomi Įstaigos registratūroje. Pacientas turi teisę prašyti, kad jo lėšomis būtų padarytos jo sveikatos istorijos ar kitų su jo liga susijusių medicininių dokumentų kopijos.
Pacientui pageidaujant, pateikiama asmens sveikatos istorijos kopija (užmokant į kasą už kopijavimo paslaugas nustatytą mokestį) ar kiti jo medicininiai dokumentai, išskyrus atvejus, kai tai iš esmės gali pakenkti paciento sveikatai ar net sukelti pavojų jo gyvybei (apie tai sprendžia Įstaigos vadovas).
Konfidencialumas ir informacijos apsauga
Visa informacija apie paciento sveikatos būklę, diagnozę, prognozes, gydymą, reabilitacines procedūras taip pat visa kita asmeninio pobūdžio informacija apie pacientą yra konfidenciali. Pacientų privatus gyvenimas yra neliečiamas. Visa informacija apie paciento sveikatos būklę, gydymą, asmeninio pobūdžio informacija yra konfidenciali net ir po paciento mirties.
Taip pat skaitykite: Kas yra ambulatorinės paslaugos LSMU ligoninėje?
Vidaus tvarkos taisyklės ir atsakomybė už pildymą
UAB „Sveikatos lašas“ vidaus tvarkos taisyklės parengtos pagal Lietuvos Respublikos Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 46 straipsnio reikalavimus, priklausomai nuo įstaigos veiklos specifikos. Šios taisyklės gali būti keičiamos arba papildomos pasikeitus atitinkamiems įstatymams, kitiems teisės aktams, įstaigos veikos krypčiai ar profiliui.
Įstaigos darbuotojų pareigas bei teises reglamentuoja pareigų instrukcijos, darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijos, darbo reglamentai. Darbuotojai priimami į darbą LR Darbo kodekse nustatyta tvarka, pasirašius su įstaigos vadovu darbo sutartį. Įstaigos darbuotojai privalo dirbti dorai ir sąžiningai; laikytis nustatytos darbo drausmės ir tvarkos; griežtai laikytis pareigų instrukcijų, saugumo technikos, darbo higienos, priešgaisrinės apsaugos taisyklių; patvirtintų darbo standartų ir metodikų; nenusižengti medicininės etikos ir deontologijos principams.
Praktiniai reikalavimai darbo procese
Registracija pas specialistus vykdoma planine tvarka, registratūroje išduodant apsilankymo lapelį, kuriame nurodytas kabinetas, specialisto pavardė, priėmimo laikas. Į Įstaigos registratūrą įstaigos darbo metu gali kreiptis visi gyventojai.
Į darbą Įstaigoje priimamas asmuo pateikia pažymą apie sveikatos būklę. Pacientai, įskaitant nepilnamečius pacientus nuo 16 iki 18 metų, gydomi arba jiems teikiama kita sveikatos priežiūros paslauga, gavus jų sutikimą.
Specialūs odontologijos reikalavimai
Užpildant odontologijos įrašus formoje Nr. 025-043/a, ASPĮ privalo vykdyti Aprašo nuostatas: jeigu ESPBI IS veikia, dalis informacijos pildoma sistemoje, jeigu ne - pildoma popierinė forma. Akreditavimo tarnyba rekomenduoja ASPĮ aiškiai nustatyti vidaus dokumentuose, ar po odontologo įrašo reikia paciento parašo, kad būtų išvengta interpretacijos skirtumų.
Skundai, ginčai ir administracinės procedūros
Skundai turi būti pasirašyti pareiškėjo ar jo įgalioto asmens (tokiu atveju turi būti pridėtas notaro patvirtintas įgaliojimas). Kilus ginčams ar konfliktams tarp Įstaigos darbuotojų ir paciento ar jo artimųjų, pacientas ar jo artimieji kreipiasi į administraciją, kuri per penkias darbo dienas privalo atsakyti į šį kreipimąsi.
Rekomendacijos įstaigoms ir darbuotojams
- Uždėti įstaigos vidinius reikalavimus dėl ambulatorinės kortelės pildymo, apibrėžiant, ar reikalingas paciento parašas po tam tikrų įrašų.
- Užtikrinti ESPBI IS naudojimą ir nuolatines sistemos atsargines priemones, kad būtų išvengta dokumentų pildymo sutrikimų.
- Informuoti pacientus apie jų teises susipažinti su medicininiais įrašais, galimybes gauti kopijas bei apie konfidencialumo užtikrinimą.
- Gydytojams ir kitiems medicinos darbuotojams paaiškinti įrašų reikšmę bei procedūras, kaip koreguoti netikslius duomenis pagal paciento prašymą.
- Įtraukti ambulatorinės kortelės pildymo reikalavimus į darbuotojų pareigų instrukcijas ir vidinę kontrolę, užtikrinant pildymo kokybę ir atitiktį teisės aktams.
Naudingos pastabos
- Ambulatorinės kortelės forma ir jos pildymo reikalavimai turi būti aiškiai įtvirtinti įstaigos vidaus taisyklėse ir derinami su galiojančiais teisės aktais.
- Visada informuokite pacientą apie galimą riziką ir alternatyvas bei įrašykite tai į kortelę, kai tai turi įtakos paciento apsisprendimui.
- Atkreipkite dėmesį į nepilnamečių informavimo taisykles: informacija pateikiama jiems ir jų tėvams ar globėjams suprantama forma; nepilnametis, gebantis teisingai vertinti savo sveikatos būklę, turi teisę savarankiškai spręsti dėl gydymo, kai tai nustato gydytojas.
| Veiksmų sritis | Terminas / Pastaba |
|---|---|
| Ambulatorinės kortelės perdavimas į kitą įstaigą | Per 3 darbo dienas nuo prašymo gavimo |
| Kopijos suteikimas pacientui | Pacientas moka už kopijavimo paslaugas; išimtis, jei tai gali pakenkti sveikatai |
| ESPBI IS pildymas | Privalomas; jei neveikia - popierinė forma |
tags: #ambulatorines #korteles #bdar