Pragulų prevencija ir gydymas yra ypač svarbūs vyresnio amžiaus, ilgai gulintiems ar nejudriems pacientams. Pragulų atsiradimas susijęs su nepakankama audinių kraujotaka, jų aprūpinimu deguonimi, mitybos sutrikimais, mechaniniu poveikiu odai - spaudimu, trintimi ir šlyčiu. Siekiant išvengti skaudžių ir ilgalaikių komplikacijų, būtina nuolatinė ir nuosekli odos bei viso paciento priežiūra.
Kas yra pragula ir kaip ji susiformuoja
Pragula - tai ribotas odos ir/ar gilesnių audinių pažeidimas dėl spaudimo, trinties, šlyties ar šių jėgų kombinacijos. Pragulos susidaro tose vietose, kur minkštieji audiniai yra spaudžiami kaulų projekcijoje, pavyzdžiui, kryžkaulyje, sėdimojo gumburo srityje, šlaunikaulio didžiojo gumburo srityje ir kulnuose. Audinių spaudimas - pagrindinė pragulų priežastis: smulkiosios kraujagyslės (kapiliarai) suspaudžiamos, nutrūksta jų funkcija transportuoti maistines medžiagas ir deguonį, ir audiniai išemia, vėliau - nekrotizuojasi.
Rizikos veiksniai
- amžiaus nulemti odos pokyčiai: epidermio plonėjimas, kolageno ir elastinių skaidulų sumažėjimas, odos sausumas;
- ribotas judėjimas ar visiškas nejudrumas (ilgai gulintys pacientai, neįgalieji vėžimėlyje);
- prasta mityba ir baltymų trūkumas racione;
- šlapimo ir išmatų nelaikymas (odos maceracija);
- gretutinės ligos: cukrinis diabetas, periferinės kraujotakos sutrikimai, anemija, imunosupresija;
- mechaninis poveikis: trintis, tempimas (pvz., neteisingai keičiant patalynę ar perpildant paciento padėtį);
- naudojami netinkami ar per kieti paviršiai, susiglamžyta patalynė.
Pragulų stadijos ir atpažinimas
Pagal Europos rekomendacijas pragulos skirstomos į 4 stadijas:
- I stadija - neišnykstantis paraudimas ar melsvumas spaudimo vietoje; eritema neišnyksta paspaudus.
- II stadija - dalies odos storio pažeidimas (epidermis ir dalis dermos), paviršinė žaizda arba pūslė.
- III stadija - viso odos storio pažeidimas su poodinio audinio pažeidimu iki fascijos; galimas epitelizacijos procesas nuo kraštų.
- IV stadija - gili audinių destrukcija, apimanti fascijas, raumenis, sausgysles ar kaulus; gali būti be išorinio odos pažeidimo (jei sukėlė šlytis).
Senyvo amžiaus pacientams gali pasireikšti netipiniai simptomai: blogėjanti protinė būklė, nuovargis, sąmonės sutrikimai. Dažniausios komplikacijos - celiulitas, bakteriemija, sepsis, osteomielitas esant III-IV stadijoms. Pragulos 50 proc. padidina bendrąjį mirtingumą.
Diagnozė ir rizikos vertinimas
Diagnozuojant pragulas atliekamas išsamus geriatrinis ištyrimas (fizinė, protinė, funkcinė, mitybos būklė). Rizikai įvertinti naudojamos Nortono, Bradeno, Waterlow skalės (geriatriniams pacientams - Bradeno skalė). Pragulos vertinamos pagal vietą, skaičių, dydį, gylį, audinių gyvybingumą, eksudato kiekį, spalvą, konsistenciją, kvapą, aplinkinių audinių būklę ir skausmą.
Taip pat skaitykite: Efektyvus pragulų gydymas
Pagrindiniai gydymo principai
Pragulų, žaizdų ir opų gydymas yra daugiadisciplininis. Pagrindinės gydymo kryptys:
- etiologinio žalos šaltinio pašalinimas - spaudimo mažinimas ir padėties keitimas;
- tinkama odos higiena, švara ir drėkinimas emolientais;
- mitybos vertinimas ir korekcija (bazinis energijos poreikis ~30-40 kcal/kg/d., baltymų 1,25-1,5 g/kg/d., esant dideliems odos defektams iki 2 g/kg/d.);
- infekcijos kontrolė vietiniais arba sisteminiais antibiotikais, žaizdos pasėlis ir biopsija prireikus;
- tinkamas tvarsčių parinkimas ir žaizdos valymas;
- chirurginis gydymas III-IV stadijose, jei konservatyvusis gydymas neefektyvus;
- skausmo vertinimas ir malšinimas.
Tvarstymo principai ir modernūs tvarsčiai
Žaizdos gydymo etapai: nekrotinių audinių pašalinimas, specialių tvarsčių naudojimas, žaizdos infekcijos gydymas, chirurginis gydymas, odos plastika. Ypatingas dėmesys skiriamas drėgnos aplinkos palaikymui žaizdoje ir perteklinio eksudato pašalinimui. Rekomenduojami tvarsčiai - hidrokoloidai, hidropluoštai, alginatai, putų poliuretanas, silikonai, sidabro tvarsčiai bei šių medžiagų deriniai.
Daugiausiai ištirti ir plačiai vartojami tvarsčiai:
- hidrokoloidiniai (pvz., GranuFlex®) - autolitiniam žaizdos valymui;
- Hydrofiber (Aquacel®) - gerai sugeria eksudatą, priglunda prie žaizdos mikrokontūrų, apsaugo nuo užteršimo; Aquacel® Extra tinka gausiai eksuduojančioms ir gilioms žaizdoms;
- putų poliuretano tvarsčiai - geros eksudato absorbcinės savybės ir apsauga nuo pratekėjimo (pvz., Foam tvarsčiai);
- silikoniniai tvarsčiai - apsaugo aplinkinę odą nuo pažeidimo keičiant tvarsčius;
- sidabro jonų turintys tvarsčiai (Aquacel® Ag+ Extra ir kt.) - baktericidinis poveikis, veiksmingi prieš bioplėvelę ir atsparias bakterijas;
- sidabro sulfadiazino tepalas - efektyvus vietinis antimikrobinis preparatas infekuotoms žaizdoms, praguloms, naudinga pirmosiomis infekcijos gydymo dienomis (iki 2-3 savaičių), ilgesniam vartojimui nerekomenduojama dėl poveikio keratinocitams ir fibroblastams.
Tvarsčių parinkimo ir keitimo gairės pagal pragulos stadiją
- I stadija: paraudimas, kuriame nėra audinių praradimo - svarbu pašalinti spaudimo priežastį, tinka modernūs ploni hidrokoloidiniai ar putų tvarsčiai (pvz., Granuflex® Extra Thin, Foam LiteTM ConvaTec).
- II stadija: dalinis odos storio pažeidimas - poliuretano putų ar hidrokoloidiniai tvarsčiai, kontroliuojant drėgmės balansą.
- III stadija: viso odos storio pažeidimas su poodžiu - parenkami tvarsčiai pagal eksudaciją, gylį; gali prireikti tamponavimo (Aquacel Extra).
- IV stadija: gilios pragulos su raumenų, sausgyslių ar kaulų dalyvavimu - dažnai reikalinga chirurginė intervencija ir vėliau tvarstymas, konservatyvus gydymas dažnai nepakankamas.
Konkrečios procedūros pavyzdys: hidrokoloidinio tvarsčio uždėjimas (I stadijai)
- Apipurkšti žaizdą dezinfekciniu Octenisept tirpalu.
- Vienkartiniu steriliu pincetu neliesdami rankomis išimame sterilią marlinę servetėlę ir švelniai apvalome žaizdą.
- Nušluostome ir nusausiname aplink esančią odą, įsitikiname, kad ant odos neliko tepalų ar kremų likučių.
- Nuimame hidrokoloidinio tvarsčio apsauginius lapelius, lipnaus sluoksnio neliečiame pirštais.
- Parenkame tokio dydžio tvarstį, kad jis dengtų visą žaizdą ir ne mažiau 2 cm sveikos odos aplink ją.
- Be reikalo netempdami, švelniai, bet tvirtai prispaudžiame tvarstį prie žaizdos dugno, paskui tvirtai prispaudžiame kraštus; jei reikia, kraštus papildomai pritvirtiname pleistru.
- Hidrokoloidinį tvarstį keisti pagal indikacijas - ne rečiau kaip kas 7 dienas arba anksčiau, jei pro kraštą pradeda sunktis skystis.
Antseptikai ir vietinė antimikrobinė terapija
Antiseptikai vietiškai vartojami žaizdos infekcijai gydyti ir jos pasikartojimo prevencijai. Vienas iš efektyviausių antiseptikų yra jodo povidonas (Betadine) - veiksmingas plačiam mikroorganizmų spektrui, tinkamas tiek gydymo įstaigose, tiek namų sąlygomis. Sidabro sulfadiazino tepalas plačiai naudojamas infekuotoms opoms ir praguloms ankstyvuoju gydymo etapu, mažina bioplėvelės sudarančių bakterijų augimą ir žaizdos kvapą. Esant sisteminėms komplikacijoms (sepsis, osteomielitas, celiulitas), taikomas sisteminis antibiotikų gydymas pagal pasėlį ir klinikinius požymius.
Prevencija: vienodai svarbi kaip gydymas
Pagrindinis tikslas - neleisti praguloms susiformuoti. Profilaktika apima:
Taip pat skaitykite: Slaugos priemonės: tepalai nuo pragulų
- reguliarų paciento padėties keitimą: gulintiems - kas 1-2 val. ar bent kas 2 val., sėdintiems - kas 15-20 min. keisti atramos taškus;
- naudojimąsi specialiomis pagalbinėmis priemonėmis: funkcinės lovos, specialūs čiužiniai (pvz., pripučiami, sekcijiniai), amortizuojančios pagalvės, voleliai, silikoniniai ar putų tvarsčiai kaip apsauga;
- nuolatinę odos higieną: dažnas patalynės, sauskelnių, įklotų keitimas, sausa švari oda;
- odai drėkinti emolientais, esant sausai odai - tepti emolientus, kraujotaką aktyvinančius kremus;
- mitybos užtikrinimą (pakankamas baltymų ir kalorijų kiekis) bei skysčių vartojimo kontrolę;
- atsisakymą trinti paraudimų ar masažuoti uždegtos srities (tai gali dar labiau sudirginti odą); paraudimų negalima trinti spirito turinčiais preparatais;
- nuolatinį odos stebėjimą, ypač ties kaulų išsikišimais ir rizikingose vietose.
Slaugos praktiniai patarimai šeimos nariams ir globėjams
- Sudarykite kūno padėties keitimo grafiką ir jo laikykitės.
- Naudokite lygią, neraukšlėtą patalynę; patalynė neturi būti šlapia ar susiglamžyta.
- Jei įmanoma, laikykite slaugomą žmogų atskirame kambaryje su lengvu priėjimu prie tualeto.
- Skatinkite pacientą judinti galūnes, spaudinėti masažinį kamuoliuką ir aktyvinti savo kraujotaką kiek leidžia būklė.
- Pasirūpinkite pilnaverte, baltyminga mityba; jei reikia, konsultuokitės su dietologu ar gydytoju dėl maitinimo korekcijų.
- Naudokite sertifikuotas, specialiai pritaikytas priemones (pagalvės, paminkštinimai, čiužiniai), o ne atsitiktinius naminius sprendimus.
Chirurginis gydymas ir sudėtingų atvejų valdymas
III-IV stadijų pragulos dažnai reikalauja chirurginio gydymo: šalinama pragulos ertmė, nekroziniai audiniai, atliekama žaizdos plastika, pasukamojo raumens lopo operacijos dideliems defektams uždengti. Po chirurginės intervencijos būtinas kruopštus tvarstymas ir tolesnė profilaktika, nes recidyvai įmanomi, o aplinkinių audinių kiekis gali būti ribotas po pakartotinių operacijų.
Specialios technologijos ir papildomos priemonės
Be įprastų priemonių, taikomos biofizinio poveikio terapijos: kontaktinė elektrinė stimuliacija, neigiamo slėgio terapija (VAC), garso bangos terapija. Taip pat naudojami specialūs čiužiniai nuo pragulų ir bioaktyviosios medžiagos tvarsčiuose, kurie padeda naikinti bioplėvelę bei skatinti gijimą.
Kaip rinktis tvarstį - trumpas orientyras
| Žaizdos ypatybė | Rekomenduojamas tvarstis |
|---|---|
| Saikingas eksudatas, paviršinė opa (II stadija) | Hidrokoloidiniai arba putų poliuretano tvarsčiai |
| Gausus eksudatas, gilesnės ertmės | Hydrofiber (Aquacel® Extra) arba daugiasluoksniai absorbuojantys tvarsčiai |
| Infekuota arba bioplėvelė | Sidabro jonų turintys tvarsčiai, sidabro sulfadiazino vietinė terapija (trumpalaikė) |
| Plona, gležna aplinkinė oda | Silikoniniai tvarsčiai |
Granuflex kaip uždėti ir nuimti tvarstį esant kulno pragulai
Praktiniai žingsniai kasdienėje slaugoje
- Kasdien apžiūrėti odą, ypač kaulų išsikišimų srityse.
- Laikytis padėties keitimo grafiko (gulintiems kas 1-2 val., sėdintiems kas 15-20 min.).
- Užtikrinti tinkamą odos higieną: sausa, švari oda; keisti sauskelnes ir įklotus.
- Užtikrinti tinkamą mitybą ir skysčių vartojimą.
- Naudoti specialias priemones: čiužinius, pagalves, silikoninius apsaugus.
- Vengti masažavimo ir trynimo paraudusių vietų; neaptrinkite spirito turinčiais preparatais.
Santrauka apie prevencijos svarbą
Pragulų gydymas yra sudėtingas, ilgas ir dažnai brangus procesas; daug lengviau pragulas užkirsti nei gydyti. Pagrindinės prevencijos priemonės - reguliariai keisti paciento padėtį, naudoti specialias priemones, užtikrinti tinkamą odos higieną ir mitybą, laiku gydyti infekcijas bei pasirinkti tinkamus tvarsčius. Atidumas, nuolatinė priežiūra ir daugiadisciplininis požiūris gali ženkliai sumažinti pragulų išsivystymo riziką ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.
Taip pat skaitykite: Pragulų profilaktika