Pragulos, pragulų opos ar lėtinės pragulų žaizdos yra terminai, kurie apibūdina tą patį pažeidimą, kurį geriausia vadinti tiesiog pragula arba pragulos žaizda. Pragula - tai minkštųjų audinių pažeidimas, išsivystantis tipinėse kūno vietose dėl užtrukusio audinių suspaudimo, lemiančio kraujotakos sutrikimą ir audinių irimą.
Pragulos - tai vietiniai odos, poodinių ar gilesnių audinių pažeidimai dėl sutrikusios kraujotakos audiniuose, kai jie nepakankamai įsotinami deguonimi spaudžiamose kūno paviršiaus vietose. Pragulos formuojasi, kai kūno audiniai yra ilgai spaudžiami tarp dviejų kietų paviršių ir kraujas, nešantis deguonį ir maistines medžiagas, negali patekti į suspaustąsias vietas. Pragulas galime atpažinti iš atsiradusių odos opų, įvairių odos įtrūkimų, nuspaudimų.
Literatūros duomenimis, pragulos išsivysto 2,7-29,5 proc. visų ligoninėse gydomų pacientų, iš kurių daugumą (70-90 proc.) sudaro vyresni kaip 65 metų žmonės. Tarp paralyžiuotų ligonių pragulų nustatoma 60 proc. atvejų. Pacientų, kuriems išsivystė pragulų ligoninės stacionare, mirties rizika padidėja keletą kartų. Ilgėjant gyvenimo trukmiei ir tobulėjant medicinos technologijoms, vis daugiau išgyvena sunkių ligonių. Tai sudaro prielaidas, kad ir ateityje pragulos klinikinėje praktikoje išliks aktuali problema.
Pragulos yra didžiulė visų išsivysčiusių šalių sveikatos priežiūros sistemų finansinė našta. Kartu tai didžiulė psichologinė, socialinė ir fizinė našta pacientams. Todėl, kad pragulos yra lėtinės, sunkiai gydomos žaizdos. Pragulų gydymas visuomet yra ilgas, reikalingi specialūs tvarsčiai, neretai išsivysto įvairios komplikacijos, pavyzdžiui, pragulos žaizdos infekcija ar pooperacinis žaizdos prasiskyrimas. Jei pragulos srities juntamoji inervacija nėra pažeista, pacientai jaučia skausmą, šios lėtinės žaizdos gali skleisti nemalonų kvapą, apriboti paciento socialinį statusą, paskatinti depresijos išsivystymą ir pan.
Dažniausios pragulų susidarymo vietos
Taip pat skaitykite: Lietuvos slaugos įstaigų higiena
Priežastys ir rizikos faktoriai
Dažniausios priežastys:
- Paciento gulima ar sėdima (neįgaliojo vežimėlyje) priverstinė padėtis.
- Ilgesnė nei 4-5 val. trunkanti operacija.
- Ilga slauga intensyvios terapijos skyriuose ir kt.
Pirma yra mechaniškai pažeidžiama minkštųjų audinių struktūra.
Pragulų dažniausiai susidaro tipinėse kūno vietose, kuriose kaulinių struktūrų projekcija yra labiau išreikšta, t. y. minkštieji audiniai yra suspaudžiami tarp kaulinių struktūrų ir gulimojo arba sėdimojo paviršiaus. Dažniausios pragulų lokalizacijos - kryžkaulio, sėdimojo gumburo ar šlaunikaulio gūbrio sritys. Pragulos taip pat gali vystytis menčių, pakaušio, kulnų, net ir alkūnių srityse, t. y. vietose, kuriose santykinai nedidelis kaulo paviršius yra rėminosi į čiužinio paviršių taškas. Pastarųjų lokalizacijų pragulos yra labiau sietinos su ilgu gulėjimu intensyviosios terapijos skyriuose, tačiau dėl didėjančio dėmesio pragulų profilaktikai jų skaičius palaipsniui mažėja.
Pacientus, kuriems dažniausiai vystosi pragulos, galima suskirstyti į 3 grupes:
- Žmonės, kuriems dėl tam tikrų priežasčių, dažniausiai jaunystėje įvykusių traumų, yra sutrikę apatinių galūnių jutimai ir valdymas. Šie žmonės juda tik su neįgaliojo vėžimėliu, jiems dažniausiai susiformuoja sėdimojo gumburo pragulos.
- Kita pacientų grupė - tai dėl įvairių ligų ar buvusių traumų prikaustyti prie lovos pacientai.
- Pacientams, kurie turi antsvorio, pragulų išsivystymo tikimybė yra didesnė.
Svarbu paminėti, kad pragulų profilaktika yra ne vien tik slaugos personalo, bet ir paties paciento užduotis. Jei pacientas yra irzlus, nevykdo personalo paliepimų, ignoruoja gydymo režimą, slaugos personalui dirbti sudėtingiau, o pacientas, neretai to nė nesuvokdamas, pats sau kenkia. Pragulos, susidarius sąlygoms, išsivysto visiems be išimties, o esant tinkamai profilaktikai jų galima išvengti šimtu procentų.
Taip pat skaitykite: Apie Viktorijos Piscalkienės "Chirurginę Slaugą"
Pragulos yra klastingos. Kartais žmonės, kurie daugelį metų tvarkingai laikęsi režimo, trumpam nusprendžia atsipalaiduoti ir režimo nepaisyti. Jie mano, kad, tiek laiko neturėję pragulų, gali sau leisti ilgesnį laiką nekeisti padėties ar nenaudoti specialių priemonių ir dėl to nieko blogo nenutiks. Deja, taip nėra. Užtenka vieno ilgesnio pasėdėjimo, vieno trumpalaikio nukrypimo nuo režimo - ir pragulos vėl gali imti vystytis.
Pragulų stadijos
Pragulos klasifikuojamos į stadijas pagal jų gylį:
- I stadija - odos pritema (neišnykstantis paraudimas). Dažnai į tai nekreipiama dėmesio ir eritema nelaikoma pragula. Ankstyvas pragulos formavimosi požymis - paraudusi, kiek šiltesnė odos vieta. Odos paraudimas, neišnykstantis per 24 valandas toje vietoje, kuri buvo nuspausta - jau vertinamas kaip pragula. Šiuo atveju verta sunerimti, nes ilgainiui gali būti pažeisti gilesni kūno sluoksniai - poodis, raumenys. Audinių vientisumo pažeidimo nėra, tačiau matomas paraudimas, kuris, paspaudus jį pirštu, net trumpam neišblykšta. Pirmos stadijos pragula yra eritema - lokalus odos ploto paraudimas, kai audiniai nėra įtrūkę.
- II stadija - ne viso odos storio pažeidimas. Tai negili žaizda, nesiekianti poodinio riebalinio audinių sluoksnio, kurios dugnas neretai būna išklotas granuliaciniu audiniu ar apnašomis. Antros stadijos pragula yra paviršinė žaizda, kurios dugnas gyjant pasidengia granuliaciniu audiniu, o jį ilgainiui padengia naujas epitelis.
- III stadija - dar gilesnė, kai yra pažeistas visas odos storis ir pragula siekia poodinį sluoksnį. Trečios stadijos pragulos pagal gylį gali smarkiai skirtis, atsižvelgiant į lokalizaciją ir esantį poodinio audinio storį.
- IV stadija - dar vienas audinių sluoksnis gilyn. Pragulos dugne matomi raumenys arba kaulinis paviršius. Ketvirtos stadijos pragulos žaizda jau yra gili, dažniausiai turinti ilgus, epiteliu išklotus kanalus ar vadinamąsias kišenes.
Pragulų stadijos pagal sunkumo laipsnį
Gydymas
Svarbiausia gydymo dalis - prevencija. Norint išvengti pragulų reikia mažinti spaudimą į audinius, pagerinti spaudžiamų audinių mitybą.
- Būtina dažnai keisti ligonio poziciją, vartyti jį kas dvi valandas.
- Naudoti specialius čiužinius ir pripučiamas lovas, silikoninio pluošto antklodes, vandens lovas.
- Reikia stiprinti ligonio imunitetą.
- Negalima masažuoti kūno vietų, kuriose yra neišnykstančių paraudimų ir naudoti spiritinių tirpalų.
- Taip pat reikia tinkamai prižiūrėti odą - svarbu ją palaikyti švarią, sausą, vengti nubrozdinimų, paraudimų, dažnai keisti patalynę, patalynėje negali būti raukšlių.
- Nelaikantiems šlapimo asmenims - naudoti orui laidžias sauskelnes, įklotus, tepti apsauginiais kremais.
- Jei ligonis sėdi vežimėlyje, kas 15 minučių būtina keisti jo atramos taškus. Spaudimui mažinti naudoti specialias pagalvėles - oro, gelio ir kt.
- Sergant infekcija svarbu laiku taikyti tinkamą gydymą, esant bakterinei infekcijai skirti antibiotikų terapiją.
- Svarbu palaikyti tinkamą, visavertę mitybą, vartoti vitaminų papildus.
Praguloms gydyti naudojamos priemonių kompleksas. Visuomet pradedama nuo profilaktikos. Tai jau minėtos specialios pagalbinės medicininės priemonės, čiužiniai, pagalvės ir pan. Žaizdos tvarstymas be tinkamos profilaktikos yra bevertis. Praguloms gydyti yra taikomos bendrosios žaizdos gydymo taisyklės - tinkamas žaizdos plovimas ir paruošimas tvarstyti, reguliarus pagal klinikines indikacijas tvarstymas, drėgnos terpės žaizdoje palaikymas, perteklinio eksudato pašalinimas, infekcijos kontrolė. Ypač svarbu kiekvieno tvarstymo metu nuplauti žaizdos paviršių fiziologiniu tirpalu ar vandeniu, nuo žaizdos pašalinti apmirusius audinius paviršiaus (pvz., apnašą, pagal galimybes - nekrotinius audinius, jei jų yra).
Taip pat skaitykite: Specialiosios chirurginės procedūros
Kitas svarbus žingsnis yra tinkamo tvarsčio parinkimas pragulų opoms gydyti. Yra daug lėtinėms žaizdoms gydyti skirtų modernių tvarsčių - hidrokoloidinių, silikoninių, putų ir pan. Tačiau būtina atkreipti dėmesį, kad kiekviena tvarsčių grupė pasižymi skirtingomis charakteristikomis: skirtingai absorbuoja žaizdos eksudatą, ne visų tvarsčių sudėtyje yra antiseptinių medžiagų, ne visi tvarsčiai naikina bioplėvelę. Todėl svarbu, įvertinus žaizdos būklę, tinkamai parinkti tvarstį.
Gydomasis tvarstis pasirenkamas įvertinus šiuos žaizdos kriterijus:
- infekcija - ar žaizda yra infekuota, ar yra infekcijos rizika, ar yra bioplėvelė;
- eksudacija - gausi, vidutiniška, maža ar sausa opa;
- gylis - paviršinė, gili, sinusas, kišenė;
- audiniai - kokie yra vyraujantys audiniai (nekroziniai, apnašas, granuliacijos, epitelis);
- dydis - kokio dydžio pragulos opa, daugybinės opos;
- aplinkinė oda - ar yra maceracija, ar pažeista aplinkinė oda.
Daugiausiai ištirti ir ilgiausiai praktikoje naudojami yra hidrokoloidiniai tvarsčiai. Pavyzdžiui, hidrokoloido masės tvarsčiai kaip GranuFlex® plačiai naudojami autolitiniam žaizdos valymui, t. y. siekiant nuo žaizdos paviršiaus pašalinti negyvus audinius.
Pradėjus gydyti pragulą, hidrokoloidinį tvarstį reikia keisti dažniau, jei po juo susikaupia daugiau sekreto. Sekrecijai mažėjant, tvarstį galima laikyti iki septynių dienų. Naudojant hidrokoloidinius tvarsčius, pragulos plaunamos fiziologiniu 0,9 proc. natrio chlorido tirpalu.
Kol epidermis galutinai dar neatsinaujina, į žaizdą gali patekti infekcijos sukėlėjai. Jei yra infekuotos pragulos požymių - žaizdos pakraščių edema, skausmas, pilkos ar gelsvos išskyros, blogas kvapas, reikia paimti pasėlį mikroorganizmams nustatyti. Radus mikroorganizmus, kurie gali plisti į gretimus audinius, reikia skirti plataus veikimo spektro antibiotikų. Vien tik antibiotikų nepakanka infekuotai pragulai išgydyti.
Pirmos stadijos pragulą, esant tinkamai profilaktikai, būtina pradėti gydyti moderniais šiuolaikiniais tvarsčiais. Pavyzdžiui, Granuflex® Extra Thin arba Foam LiteTM ConvaTec, yra tinkamas pasirinkimas pirmo laipsnio praguloms gydyti. Jei oda yra išplonėjusi, gležna, ypač tinka Foam LiteTM ConvaTec tvarsčiai.
Antros stadijos pragulų gydymo pagrindą sudaro tinkamai parinktas tvarstis. Tokiai pragulai puikiai tinka poliuretano putų ar hidrokoloidiniai tvarsčiai, kurie efektyviai sugeria sekreto perteklių ir kontroliuoja drėgmės balansą žaizdoje, skatina granuliaciją ir epitelizaciją.
Esant pragulos kanalui, tvarstant jį būtina setonuoti (pvz., Aquacel Extra arba Aquacel Ag+Extra). Tokių pragulų tvarstymas nesiskiria nuo giliųjų trečios stadijos pragulų priežiūros, tačiau išgydyti jų be chirurginės intervencijos beveik neįmanoma. Ne itin gilias pragulas, iki 3 stadijos, o kai kurias atvejais ir 3 stadijos, galima visiškai išgydyti konservatyviai. Tiesa, tam reikia nemažai laiko, tačiau apsieinama be operacinio gydymo, nes parenkami tinkami tvarsčiai ir atliekam adekvati pragulų profilaktika.
4 stadijos pragulos yra gydomos chirurginiu būdu - šalinamas epiteliu išklotas pragulos maišas. Siekiant padengti visą kišenę, neretai reikia panaudoti aplinkinius audinius. Kartais, kai kišenė nėra labai didelė, pavyksta tiesiog susiūti žaizdos kraštus. Kai pragulos defektas didelis, tenka atlikti pasukamojo raumens lopo operaciją. Jo metu paimame dalį aplinkinių raumenų, kuriuos mobilizuojame, pakeičiame jų lokalizaciją, tačiau neatsiejame nuo kraujotakos. Tokios operacijos tikslas - kad raumeniniai audiniai užslinktų ir padengtų kaulinį paviršių, t. y. vietą, kurioje susiformavo pragula. Suprantama, kad audinių, kuriais galime užlopyti žaizdą, kiekis nėra beribis. Jeigu pacientas dėl 4 stadijos pragulos operuojamas ne pirmą kartą, rekonstrukcijai tinkamų aplinkinių audinių gali stigti. Galiausiai po kartotinių tos pačios lokalizacijos pragulų operacijų pacientui belieka gyventi su žaizda.
Reikia paminėti, kad būtina atsakingai pasirinkti antiseptines medžiagas pragulų priežiūrai, nes dauguma antiseptikų turi citotoksinį poveikį ir stabdo lėtinės žaizdos gijimą. Remiantis tarptautinėmis rekomendacijomis, tokie antiseptiniai produktai kaip kalio permanganatas, vandenilio peroksidas ir briliantinė žaluma praguloms gydyti nėra naudojami.
Profilaktika
Kaip minėjau, pragulų išvengti galima, o pagrindinės priemonės yra tinkama paciento slauga, režimo laikymasis, jei ligonis yra savarankiškas. Kad pragulų nesusidarytų, reikia reguliariai keisti kūno padėtį. Neįgaliojo vežimėliu judančiam pacientui būtina turėti specialių amortizuojančių pagalvių, paminkštinimų, priemonių, kurios didelį spaudimą viename taške paskirstytų didesniame plote. Šios priemonės - sertifikuoti medicininiai produktai, o dar geriau - pagaminti specialiai pacientui, pritaikyti pagal vežimėlio kėdę ir paciento kūną. Paprastos pagalvės iš spintos ar kiti namie randami daiktai dažniausiai nėra efektyvūs. Kalbant apie pragulų profilaktiką, siekiama, kad didesnis kūno paviršiaus plotas būtų spaudžiamas kuo mažesniu svoriu.
Pragulų profilaktikos priemonės
Pragulos, ypač didesnių stadijų, gydomos ilgai. Todėl daug lengviau jų išvengti, negu gydyti vėliau.
tags: #odos #vientisumo #pazeidimas #slauga