Inksto geldelės piktybinis navikas, dar žinomas kaip inksto geldelės vėžys, dažniausiai atsiranda inksto geldelėje, kuri yra struktūra, surenkanti šlapimą iš inkstų ir nukreipiantį jį į šlapimtakius. Inkstai, esantys dešinėje ir kairėje pilvo pusėje, yra svarbūs organai, atsakingi už kraujo filtravimą, šlapimo gamybą ir elektrolitų pusiausvyros palaikymą. Inksto geldelės piktybinis navikas yra reta, tačiau agresyvi vėžio forma, kuri gali greitai progresuoti ir plisti į aplinkinius audinius bei organus.
Epidemiologija ir rizikos veiksniai
Inkstų ląstelių karcinoma (ILK) sudaro 2-3 proc. visų onkologinių ligų ir išlieka trečias pagal dažnumą urologinės sistemos vėžys. Lietuvoje kasmet nustatoma apie 700 naujų inksto vėžio atvejų. Remiantis tiek oficialia statistika, tiek darbine praktika, inkstų vėžys vyrams yra diagnozuojamas dažniau nei moterims. Dažniausiai serga 50-70 metų amžiaus žmonės. Kasmet registruojama 2-3 proc. daugiau naujų ILK atvejų, tai rodo, jog ši liga ir ateityje išliks viena aktualiausių tarp šlapimo takų onkologinių ligų.
Tyrimai rodo, kad riziką susirgti inkstų vėžiu padidina rūkymas bei pramonėje naudojamos cheminės medžiagos. Tabako vartojimas susijęs su apie 30% vyrų inkstų vėžio ir apie 24% - moterų. Taip pat yra įrodymų, jog inkstų vėžiu dažniau suserga sergantieji cukralioge, nutukimu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, turintys padidėjusį kraujospūdį ar policistinių inkstų ligą. Šeiminė anamnezė lemia 2-4% atvejų.
Simptomatika
Dažniausiai ILK nustatoma asimptomė. Klasikinė klinikinės triados - skausmas, kraujas šlapime (hematurija), čiuopiamas darinys - nustatoma vos 10 proc. pacientų. Hematurija nustatoma dažniausiai iš visų simptomų, rečiausiai galima apčiuopti darinį juosmens srityje. Nors simptomai pasireiškia nedažnai, jų buvimas yra reikšmingas prognozės veiksnys agresyviai ILK eigai.
Diagnostika
Ultragarso (UG) pilvo ir retroperitoninio tarpo tyrimas yra pagrindinis tyrimas, padedantis įtarti ILK. Šio tyrimo dėka įvyko esminis lūžis ILK diagnostikoje. Iš esmės pasikeitė nustatomo vėžio dydis. Per pastaruosius 3-4 dešimtmečius naudojant UG dažniausiai nustatomo ILK dydis yra nuo 4 iki 7 cm. Taip pat ženkliai padaugėjo ir mažų - 1-4 cm skersmens ILK atvejų. UG yra reikšmingas ne tik ILK diagnostikai, bet ir ligos išplitimui nustatyti. Trombai vena renalis ir vena cava inf. dažnai yra nustatomi šiuo tyrimu. Dar vienas šio tyrimo privalumas yra tas, jog esant daug riebalinio komponento gerybiniame tumore (angiomyolipoma), jis tiksliai jau UG metu diferencijuojamas nuo ILK.
Taip pat skaitykite: Apie Knygnešius
Kontrastinė kompiuterinė tomografija (KT) yra pagrindinis tyrimas nustatant ILK. Naviko dydis, lokalizacija, santykis su kolektorine sistema, santykis su gretutiniais organais, regioninių limfmazgių būklė, ligos išplitimas kituose pilvo organuose, kito inksto būklės įvertinimas - visa būtina informacija, reikalinga sprendžiant gydymo taktiką, gaunama KT metu. Retais atvejais magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) gali suteikti papildomos informacijos, ypač esant centriniams ar inkstų geldelės navikams.
Jeigu esant didesniems navikams (>4 cm) KT pakankamai patikimai diagnozuoja ILK, tai esant mažesnio skersmens navikams diferenciacija tarp ILK ir onkocitomos yra sunkesnė. Tai išlieka svarbiu klausimu, nes iki 30 proc. mažesnių nei 4 cm inkstų navikų yra gerybiniai - onkocitomos.
Kiti diagnostiniai tyrimai padeda nustatyti ILK išplitimą. Dažniausia ILK metastazavimo vieta (70 proc.) yra plaučiai, todėl plaučių rentgenograma (jeigu yra galimybė plaučių KT) būtina visais ILK atvejais. Kaulų scintigrafija, KT ar MRT rekomenduojami tik esant simptomatikai. Į galvos smegenis ILK išplinta retai, todėl galvos KT rekomenduojama tik esant simptomams. Pozitronų emisijos tomografija (PET) nėra rutiniškas tyrimas vertinant ILK išplitimą. Ypač retais atvejais inkstų angiografija gali suteikti papildomos vertingos informacijos.
Inksto biopsija
Stulpelinės biopsijos jautrumas ir specifiškumas nustatant ILK siekia 99 proc., tačiau vėžio diferenciacija tiksliai nustatoma tik iki 60 proc. Iki 10 proc. biopsija gali būti neinformatyvi. Nors informacija, gaunama atlikus inkstų biopsiją, yra pakankamai tiksli, šio invazinio tyrimo būtinybę lemia ILK gydymo ypatumai. Pagrindinis ILK gydymo metodas yra chirurginis - nefrektomija arba nefronus tausojanti operacija (inksto rezekcija). Jeigu toks gydymas yra numatomas, inksto biopsija nėra rekomenduojama.
Inksto biopsija yra privaloma, kai planuojamas minimaliai invazyvus gydymas - radiodažninė abliacija, krioabliacija, gydymas didelio intensyvumo ultragarsu (HIFU). Taip pat biopsija yra būtina sprendžiant metastazavusio ILK gydymo taktiką, kai inksto šalinimas ir kartu tiksli histologija yra negalima. Inksto biopsija rekomenduojama, kai yra planuojama stebėjimo taktika.
Taip pat skaitykite: 30 metų stažas ir pensijos dydis
Gydymas
Nustačius inkstų vėžio diagnozę ir ligos stadiją, tinkama gydymo taktika nusprendžiama konsultacijos metu su gydytoju urologu. Dažniausias gydymo metodas - chirurginis. Operacijos metu, priklausomai nuo naviko dydžio bei padėties, atliekama nefrektomija (viso inksto pašalinimas) arba inksto rezekcija (dalies inksto pašalinimas). Retais atvejais, kai radikalus operacinis gydymas negalimas, atliekama inksto arterijos embolizacija, radiodažnuminė abliacija ar krioterapija.
Chirurginis gydymas: nefrektomija ir inksto rezekcija
Chirurginė operacija - pagrindinis ir efektyviausias inkstų vėžio gydymas. Operacijos metu yra pašalinamas naviko pažeistas inkstas arba atliekama inksto rezekcija - inksto dalies pašalinimas. Operacija gali būti atliekama atviru būdu arba laparoskopiškai - naudojant specialius chirurginius instrumentus, įstumiamus per nedidelius pjūvius pilvo sienoje į pilvo ertmę. Onkourologas med. m. dr. Paulius Bosas atlieka laparoskopines inkstų vėžio šalinimo operacijas. 2018 m. med. m. dr. Paulius Bosas operacinio echoskopo kontrolėje, tiksliai nustatant auglio ribas, laparoskopiškai - be pjūvio - šalina inksto auglį paliekant sveiką inkstą (tokiu būdu pašalinamas visas auglys!). Tai reiškia galimybę išsaugoti inkstą (nereikia jo viso pašalinti).
Operacijos metu, priklausomai nuo naviko dydžio bei pozicijos, kartais gali pakakti pašalinti naviką su dalimi aplink naviką esančio inksto audinio. Tuomet bus atlikta dalinė nefrektomija - inksto rezekcija. Inksto pašalinimo laparoskopu operacija gali būti atliekama laparoskopu. Laparoskopas - plonas, lankstus vamzdžio pavidalo instrumentas, turintis apšvietimo bei optines sistemas. Per nedidelį odos pjūvį instrumentas įstumiamas į pilvo ertmę, chirurgas visus veiksmus mato per instrumento optinę sistemą ir vaizdą stebi monitoriuje. Per maždaug 7 cm ilgio pilvo sienos pjūvį atliekamas arti bambos naviko/inksto išėmimas.
Pašalinus vieną inkstą, likęs inkstas „dirba“ už du, pacientas gali gyventi visavertį gyvenimą ir su vienu sveiku inkstu. Po operacijos pacientas iš ligoninės į namus išrašomas praėjus maždaug 3-4 dienoms.
Minimaliai invaziniai vietiniai metodai
Alternatyvos chirurgijai galimos tik esant T1 stadijai. Radiodažninė tumoro abliacija ir krioabliacija (tumoro abliacija šalčiu) yra dažniausiai naudojami minimaliai invazinio ILK gydymo metodai. Kol kas nėra tiesioginių palyginimų tarp atviros ar laparoskopinės operacijos ir šių abliacinių metodų, todėl jų taikymo indikacijos yra pakankamai siauros: tumoro dydis iki 4 cm; ryškios gretutinės ligos, dėl to negalima atlikti operacijos; dauginiai maži tumorai. HIFU esant ILK Europos urologų asociacijos gairėse kol kas nurodomas kaip eksperimentinis gydymo metodas.
Taip pat skaitykite: Sanatorijos po ligų ar traumų
Navikų aukšto dažnio termoabliacija yra pagrįsta šiluminiu efektu, kurį audiniuose sukelia aukšto dažnio elektros srovė. Adatos pavidalo elektrodas per odą į inksto naviką įsmeigiamas kontroliuojant ultragarsu arba KT/MRT. Audiniai įkaista iki 80°-100° laipsnių ir žūva; vėliau šioje vietoje išsivysto randinis audinys. Šiuo metodu gali būti gydomi tik nedideli inkstų navikai bei metastazės inkste, atkeliavusios iš kito organo pirminio vėžio. Geriausia, jei naviko ar metastazės skersmuo ne didesnis nei 3 cm.
Embolizacija gali būti taikoma, kai inksto navikas per didelis chirurginiam pašalinimui arba norima sumažinti naviko tūrio simptomams palengvinti. Atliekant embolizaciją, per kirkšnį į kirkšnies arteriją įstumiamas kateteris ir, kontroliuojant rentgenu, stumiamas iki inksto arterijos, įvedami embolizuojantys agentai, dirbtinai blokuojantys inksto aprūpinimą krauju.
Lokaliai išplitęs ir metastazavęs ILK: sisteminės terapijos
ILK yra skiriamas į lokalų (T1-2,N0M0), lokaliai išplitusį (T1-3N1M0) ir metastazavusį vėžį (T1-3,N0-1,M1). Lokalus ir lokaliai išplitęs ILK sudaro 75 proc. visų atvejų. Šiais atvejais pagrindinis ILK gydymo būdas yra chirurginis. Esant išplitusiam ILK, pagrindinis gydymo būdas šiuo metu yra biologinė taikinių terapija.
Didžiausias pastarojo dešimtmečio pasiekimas yra taikinių terapijos atsiradimas klinikinėje praktikoje, kurie pakeitė citokinus ir imunoterapiją bei iš esmės pagerino išgyvenamumą. Gydymo taktiką ir išgyvenamumą esant išplitusiai ILK labiausiai lemia klinikiniai ir laboratoriniai rizikos veiksniai, pagal kuriuos pacientai priskiriami geros, vidutinės ar blogos prognozės grupėms.
Pirmos eilės gydymui pagal urologų ir onkologų draugijų gaires dabar skiriamas sunitinibas arba pazopanibas (Lietuvoje šie preparatai taip pat galimi pirmos eilės gydymui). Antros eilės gydymui: nivolumabas, kabozantinibas, aksitinibas ar everolimas priklausomai nuo to, kuris iš vaistų buvo taikomas pirmos eilės gydymui. Lietuvoje antros eilės gydymo galimybės kartais yra ribotos: tik po sunitinibo galima skirti aksitinibą, tuo tarpu po pazopanibo - tik alfa 2b interferoną.
Trečios eilės gydymui skiriami kabozantinibas, nivolumabas, aksitinibas ar everolimas taip pat priklausomai nuo antros eilės gydymui vartoto preparato.
Vienas iš neišspręstų klausimų yra nefrektomijos reikšmė esant išplitusiai ILK. Iki taikinių terapijos naudojimo atliktuose tyrimuose nefrektomija prailgindavo 5-erių metų išgyvenamumą 10 proc. ir buvo rekomenduojama tik esant gerai paciento būklei. Jeigu pacientas priskiriamas blogos rizikos grupei, metastazių tūris didesnis nei paties tumoro, ar yra sarkomatoidinis komponentas histologijoje, nefrektomija nerekomenduojama.
Esant simptomatinėms kaulų metastazėms, gyvenimo kokybės pagerinimui yra naudinga spindulinė terapija.
Pooperacinė priežiūra ir reabilitacija
Po operacijos skatinama, kad pacientas pradėtų kuo greičiau aktyviai judėti. Tai labai svarbi pasveikimo po operacijos sąlyga. Juosmens srityje yra operacinės žaizdos audinių siūlė, kurioje keletą parų paliekami vamzdeliai (drenai). Per juos iš žaizdos gilumos į surinktuvą suteka besikaupiantis audinių sekretas. Gydytojas gali stebėti besirenkančio sekreto spalvą bei kiekį ir iš to spręsti, ar gerai gyja žaizda.
Keletą savaičių po operacijos pacientas gali jausti skausmą operuotoje srityje, ypač vaikščiodamas. Po gydymo pacientų sveikata rūpinasi šeimos gydytojai konsultuodamiesi su onkologais. Pirmaisiais metais po gydymo kontrolinius tyrimus reikėtų atlikti kas 3 mėnesius, antraisiais, trečiaisiais, ketvirtaisiais 2 kartus per metus, penktaisiais ir vėliau - 1 kartą per metus. Konsultacijų ir kontrolinių tyrimų tikslas - stebėti, ar liga neatsinaujino pašalinto inksto vietoje, ar neatsirado metastazių plaučiuose, kauluose ar kituose organuose. Pirmaisiais metais, kai ligos atsinaujinimo rizika didžiausia, pas gydytoją reikia lankytis dažniau.
Reabilitacijos aspektai
Po inksto operacijos svarbu palaipsniui stiprinti fizinį aktyvumą, stebėti kraujospūdį, inkstų funkcijos rodiklius ir bendrą savijautą. Lėtinio inkstų nepakankamumo atveju būtinas bendras specializuotas gydymas ir nuolatinė nefrologinė priežiūra. Pacientams, kuriems buvo taikyta sisteminė terapija (taikinių terapija, imunoterapija), reikalinga nuolatinė šalutinių poveikių kontrolė ir palaikomasis gydymas specialistų priežiūroje.
Prognozė
Lokalaus ILK (T1a-T1b) onkologiniai rezultatai po atitinkamo gydymo yra geri: vėžiui specifinis (CSS) ir bendrasis (OS) 5-erių metų išgyvenamumas siekia atitinkamai 98 proc. ir 95 proc. Esant T1b stadijai 5-erių metų CSS ir OS siekia atitinkamai 90 ir 85 proc. Po inksto rezekcijos ar nefrektomijos ilgalaikis išgyvenamumas be ligos (DFS) nesiskiria, tačiau gyvenimo kokybė ir ilgalaikė inkstų funkcija geresnė po inksto rezekcijos.
Lokaliai išplitusi ILK (T3) prognoziškai nepalanki, 5-erių metų išgyvenamumas siekia nuo 40 iki 70 proc. Išplitusios (metastazavusios) ILK bendras 5-erių metų išgyvenamumas siekia nuo 10 iki 40 proc. Tačiau taikinių terapija ženkliai pagerino išgyvenamumą ir gydymo galimybes.
Kada kreiptis į gydytoją
- Pastebėjus kraują šlapime (hematuriją).
- Jeigu jaučiamas nuolatinis skausmas apatinėje nugaros dalyje arba atsirado nepaaiškinamas svorio kritimas ir nuovargis.
- Jeigu yra žinoma šeiminė polinkis ar paveldimi sindromai (pvz., von Hippel-Lindau).
- Jeigu turite aukštą kraujospūdį, cukraligę, nutukimą ar lėtinį inkstų nepakankamumą ir atsirado nauji simptomai.
Įtariant inkstų vėžį, visada tikslinga gydytojo urologo konsultacija. Nustačius inkstų vėžio diagnozę ir ligos stadiją, jums tinkama gydymo taktika nusprendžiama konsultacijos metu su gydytoju urologu ar onkourologu.
Pacientų informacija ir šaltiniai
Informacija parengta remiantis urologijos ir onkologijos gairėmis, klinikinės praktikos aprašymais bei Nacionalinio vėžio registro duomenimis. Šaltinis | Autorius Gydytojas Nikas Samuolis, recenzavo Prof. Informacija apie laparoskopines procedūras ir konkrečius atvejus pateikta iš onkourologo med. m. dr. Pauliaus Boso praktikos aprašymų.
| Aspektas | Pagrindinė informacija |
|---|---|
| Epidemiologija Lietuvoje | Apie 700 naujų atvejų per metus; dažniau vyrai; dažniausiai 50-70 m. |
| Pagrindiniai rizikos veiksniai | Rūkymas, pramoninės cheminės medžiagos, cukraligė, nutukimas, HT, lėtinis inkstų nepakankamumas |
| Pirmumo diagnostika | Ultragarso tyrimas, KT; MRT retai; plaučių KT/rentgenas metastazams |
| Pagrindinis gydymas | Chirurginis (nefrektomija arba inksto rezekcija); minimaliai invazinis abliacinis gydymas |
| Sisteminė terapija | Taikinių terapija (sunitinibas, pazopanibas), imunoterapija, antros/trečios eilės vaistai |
| Kontrolė po gydymo | 1 metai: kas 3 mėn.; 2-4 metai: 2 kartus per metus; po 5 metų: kasmet |
tags: #kokia #taikoma #reabilitacija #esant #inksto #geldeles