Pragulos - tai minkštųjų audinių pažeidimai, išsivystantys tipinėse kūno vietose dėl užtrukusio audinių suspaudimo, lemiančio kraujotakos sutrikimą ir audinių irimą. Pragula apibrėžiama kaip lokalus odos ir (arba) audinių pažeidimas paprastai virš kaulo iškilumo vietos, kaip spaudimo arba spaudimo ir šlyties jėgų pasekmė.
Epidemiologija ir rizikos grupės
Literatūros duomenimis, pragulos išsivysto 2,7-29,5 proc. visų ligoninėse gydomų pacientų, iš kurių daugumą (70-90 proc.) sudaro vyresni kaip 65 metų žmonės. Į rizikos grupę patenka intensyviosios terapijos skyriuose gydomi ir šlaunikaulio lūžį patyrę vyresnio amžiaus pacientai. Tarp paralyžiuotų ligonių pragulų nustatoma 60 proc. atvejų. Pacientų, kuriems išsivystė pragulų ligoninės stacionare, mirties rizika padidėja keletą kartų.
Visuomenė pasaulyje sensta. Numatoma, kad iki 2050-ųjų 65 metų ir vyresnių žmonių dalis Europoje padidės ryškiai; Lietuva išgyvena intensyviausią senėjimo periodą, todėl pragulos klinikinėje praktikoje išliks aktuali problema.
Kur ir kodėl vystosi pragulos
Pragulos dažniausiai susidaro tipinėse kūno vietose, kuriose kaulinių struktūrų projekcija yra labiau išreikšta, t. y. minkštieji audiniai yra suspaudžiami tarp kaulinių struktūrų ir gulimojo arba sėdimojo paviršiaus. Dažniausios pragulų lokalizacijos - kryžkaulio, sėdimojo gumburo ar šlaunikaulio gūbrio sritys. Pragulos taip pat gali vystytis menčių, pakaušio, kulnų, net ir alkūnių srityse.
Pacientus, kuriems dažniausiai vystosi pragulos, galima suskirstyti į grupes: žmonės, kuriems sutrikę apatinių galūnių jutimai ir valdymas (dažnai juda tik vežimėliu), pacientai prikaustyti prie lovos dėl ligų ar traumų, bei intensyvios terapijos ligoniai.
Taip pat skaitykite: Pragulų purškalų naudojimas
Pragulos stadijos
Pragulos pagal sunkumo laipsnį klasifikuojamos į 4 stadijas. Klasifikavimas yra labai svarbus, nes nuo jo priklauso gydymo taktikos parinkimas ir gydymo prognozė.
- Pirmos stadijos pragula - neišnykstantis paraudimas, audinių vientisumo pažeidimo nėra, tačiau matomas paraudimas, kuris, paspaudus jį pirštu, net trumpam neišblyksta.
- Antros stadijos pragula - ne viso odos storio pažeidimas. Tai negili žaizda, nesiekianti poodinio riebalinio audinių sluoksnio, kurios dugnas neretai būna išklotas granuliaciniu audiniu ar apnašomis.
- Trečios stadijos pragula - pažeistas visas odos storis ir pragula siekia poodinį sluoksnį.
- Ketvirtos stadijos pragula - matomi raumenys arba kaulinis paviršius, žaizda gili, dažnai su kanalais ar kišenėmis.
Pragulų priežastys ir rizikos veiksniai
Pragulos išsivystymas siejamas su dviem pagrindiniais dalykais: netinkama slauga ir pragulų profilaktikos režimo nesilaikymu. Pacientams, kurie turi antsvorio, pragulų išsivystymo tikimybė yra didesnė. Įvairūs kraujotakos sutrikimai, cukrinis diabetas gali lemti, kad pragulas gydyti bus sunkiau.
Yra dvi pagrindinės priežastys: mechaninio pažeidimo (ilgalaikis spaudimas, audinių plėšimas, trintis) ir medžiagų apykaitos sutrikimo (baltymo trūkumas, mažakraujystė, odos jutimų sutrikimai, maceracija, karščiavimas, infekcija). Taip pat skiriami pirminiai (spaudos ir trinties jėgos) ir antriniai (bendros fizinės būklės silpnumas, imuniteto sumažėjimas, prasta mityba) veiksniai.
Profilaktika - pagrindinis veiksmas
Pragulų profilaktika yra pati svarbiausia. Ji susideda iš trijų dalių: spaudimo mažinimo, odos priežiūros bei esamų pragulų efektyvaus gydymo. Kiekvienam turinčiam namuose slaugomą ligonį turėtų būti sudarytas pragulų profilaktikos planas.
- Vertinimo dažnumas priklauso nuo ligonio būklės: jei bendra būklė sunki - 1 kartą per parą, jei stabili - 1 kartą per savaitę.
- Gulintiems ligoniams keisti kūno padėtį kas 2 val., sėdintiems rekomenduojama keisti padėtį kas 15-20 min.
- Naudoti pagalbines slydimo priemones, vengti trinties ir tempimo.
- Specialios amortizuojančios pagalvės, paminkštinimai ir antipraguliniai čiužiniai - sertifikuoti medicininiai produktai, geriausia pritaikyti pagal paciento kūną ir vežimėlį.
- Odos higiena: reguliariai plauti šiltu vandeniu, naudoti emolientus, vengti spiritinių tirpalų ir masažo paraudusių vietų.
- Mitybos vertinimas ir korekcija: energetinis poreikis ~30-40 kcal/kg/d., baltymų 1,25-1,5 g/kg/d. (iki 2 g/kg/d. esant dideliems defektams).
Slėgio mažinimo priemonės
Veiksmingiausi prietaisai: Pegasus Airwave sistema, Nibus dinamiška plūduriavimo sistema, spaudimą keičiantys čiužiniai „antipraguliniai“, pripučiami čiužiniai, silikoninio pluošto antklodės. Pagalvėlės kulnų, dubens, alkūnių profilaktikai; čiužiniai su oro cirkuliacija ir specialiomis kiaurymėmis.
Taip pat skaitykite: Pragulų priežiūros patarimai
Gydymo principai ir modernios priemonės
Pragulos gydomos atsižvelgiant į jų stadiją. Gydymas yra sudėtingas ir kompleksinis: būtina pašalinti žalojantį veiksnį, užtikrinti tinkamą odos priežiūrą, parinkti tinkamus tvarsčius, kontroliuoti infekciją ir, esant reikalui, taikyti chirurginę intervenciją.
Baziniai principai - profilaktika, režimo laikymasis, žaizdos plovimas fiziologiniu tirpalu ar vandeniu kiekvieno perrišimo metu, apmirusių audinių valymas, drėgnos terpės palaikymas žaizdoje, perteklinio eksudato pašalinimas ir infekcijos kontrolė.
Tvarsčių parinkimas
Yra daug modernių tvarsčių: hidrokoloidiniai, hidropluoštai (Hydrofiber), putų poliuretano, silikoniniai, sidabrą turintys antimikrobiniai tvarsčiai. Kiekviena grupė turi savas charakteristikas: absorbciją, bioplėvelės naikinimo gebą, antiseptines savybes. Tvarsčius renka gydytojas/slaugytojas, įvertinęs žaizdos būklę - infekciją, eksudaciją, gylį, vyraujančius audinius, dydį ir aplinkinę odą.
Daugiausiai ištirti ir plačiai naudojami hidrokoloidiniai tvarsčiai, pavyzdžiui, GranuFlex®, skirti autolitiniam nekrektomijos skatinimui. Hydrofiber technologijos tvarsčiai Aquacel® gerai sugeria eksudatą, priglunda prie mikrokontūrų ir apsaugo žaizdą nuo užterštumo. Aquacel® Extra tinka gausiai eksuduojančioms ir gilioms žaizdoms tamponuoti.
Silikoniniai tvarsčiai apsaugo aplinkinę odą nuo traumos keičiant tvarsčius, o sidabro jonus turintys tvarsčiai (pvz., Aquacel® Ag+ Extra) pasižymi baktericidiniu poveikiu ir gali naikinti bioplėvelę. Bioplėve padengta daugiau nei 60 proc. lėtinių žaizdų ir ji dažnai stabdo gijimą.
Taip pat skaitykite: Kaip išvengti pragulų: čiužinio vadovas
Tvarsčių parinkimas pagal pragulos stadiją
- I stadija: ploni lipnūs hidrokoloidiniai tvarsčiai (pvz., Granuflex® Extra Thin arba Foam LiteTM ConvaTec). Toks tvarstis apsaugo odą nuo trinties, leidžia maudytis ir gali būti laikomas 5-7 dienas.
- II stadija: poliuretano putų ar storesni hidrokoloidiniai tvarsčiai - gerai sugeria sekreto perteklių, skatina granuliaciją ir epitelizaciją.
- III stadija: gydymas priklauso nuo gylio; gali reikėti žaizdos užpildo (gelis ar hidropluoštas) ir dengiamojo tvarsčio. Jei yra kanalas, būtinas setonavimas (pvz., Aquacel Extra).
- IV stadija: dažnai būtina chirurginė intervencija - epiteliu iškloto pragulos maišo šalinimas, naudojami pasukamojo raumens lopai ar kitos plastikų technikos. Conservative gydymas dažnai nepakankamas.
Antimikrobinė terapija
Infekcijos atveju svarbu atlikti žaizdos pasėlį, nustatyti mikroorganizmų jautrumą antibiotikams ir taikyti sisteminį arba vietinį gydymą. Vietiniai antiseptikai turi būti pasirenkami atsakingai, nes dauguma turi citotoksinį poveikį; tarptautinės rekomendacijos nerekomenduoja kalio permanganato, vandenilio peroksido ar briliantinės žalumos reguliariai naudoti žaizdų gydymui.
Sidabro sulfadiazino tepalas yra vietinis antimikrobinis preparatas, plačiai naudojamas infekuotoms praguloms ir žaizdoms pirmaisiais gydymo etapais (iki 2-3 savaičių), nes jis mažina bioplėvelių ir patogeninių bakterijų augimą bei padeda mažinti blogą kvapą. Ilgalaikis naudojimas nerekomenduojamas dėl galimo poveikio keratinocitams ir fibroblastams.
Chirurginis gydymas
4 stadijos pragulos dažniausiai gydomos chirurgiškai: šalinamas epiteliu išklotas pragulos maišas, naudojami aplinkiniai audiniai pragulos defektui uždengti. Pasukamojo raumens lopo operacijos tikslas - raumeniniais audiniais padengti kaulinį paviršių. Kartotinių operacijų atveju audinių gali pritrūkti, ir pacientui gali tekti gyventi su lėtinėmis žaizdomis.
Specifinės konservatyvaus gydymo priemonės
Tarp konservatyvių metodų - autolitinė nekrektomija, atliekama naudojant hidrokoloidinius ar putų tvarsčius, kurie sudaro rūgščią terpę ir skatina nekrotinių audinių tirpimą makrofagų fermentų pagalba. Absorbciniai daugiasluoksniai tvarsčiai sumažina maceraciją ir apsaugo aplinkinę odą.
Taip pat aptinkamos biofizinio poveikio priemonės: kontaktinė elektrinė stimuliacija, neigiamo slėgio terapija, garso bangos terapija. Šios priemonės gali pagreitinti gijimą tam tikrais atvejais kartu su tinkama priežiūra.
Pragulų gydymas namuose
Namų sąlygomis rekomenduojama naudoti hidrokoloidinius tvarsčius - tai paprasčiausias ir efektyviausias priežiūros būdas. Hidrokoloidinis tvarstis sukuria drėgną aplinką, sugeria sekreciją, neprilimpa prie žaizdos dugno, todėl perrišimai mažiau skausmingi. Pirmomis dienomis tvarstį keisti kas 1-3 dienas, vėliau galima laikyti 3-7 dienas, bet ne ilgiau kaip 7 dienas. Tvarsčio forma gali būti sukarpyta atsižvelgiant į kontūrus (kulnas, alkūnė, pirštai).
Naudojimo etapai: nuplauti žaizdą steriliu distiliuotu vandeniu ar fiziologiniu tirpalu; parinkti tvarstį, kad jį dengtų žaizdą ir bent 2 cm sveikos odos aplink ją; šiltai prispausti tvarstį prie žaizdos dugno ir pritvirtinti kraštus. Keičiant tvarstį - atsargiai nuimti, išplauti žaizdą ir vėl uždėti naują tvarstį.
Vertinimas, dokumentacija ir edukacija
Diagnozuojant pragulas, atliekamas išsamus ištyrimas (fizinė, protinė, funkcinė, mitybos būklė). Pragulų rizikai įvertinti rekomenduojama naudoti rizikos skales (Nortono, Bradeno, Waterlow). Slaugytojai turi informuoti ir mokyti ligonį bei jo šeimos narius apie profilaktiką. Vesti slaugos užrašus, dokumentuojant odos pokyčius, yra būtina.
Komplikacijos ir prognozė
Dažniausios komplikacijos - žaizdos infekcija, celiulitas, bakteriemija, sepsis, osteomielitas (III-IV stadijos). Pragulos 50 proc. padidina bendrąjį mirtingumą ir yra blogos prognozės požymis. Neužtikrinus profilaktikos ir režimo, net pats veiksmingiausias tvarstis nepadės - žaizda progresuos.
Praktinės rekomendacijos santraukai
- Naudoti pragulų rizikos skales (Nortono, Bradeno).
- Sudarkyti individualų pragulų profilaktikos planą kiekvienam pacientui.
- Keisti kūno padėtį (gulint - kas 2 val., sėdint - kas 15-20 min.).
- Naudoti antipragulinius čiužinius ir pagalvėles.
- Užtikrinti odos higieną ir tinkamą mitybą (pakankamai kalorijų ir baltymų).
- Parinkti tvarstį pagal žaizdos stadiją, eksudaciją ir infekcijos požymius.
- Laiku atlikti žaizdos pasėlį esant infekcijai ir inicijuoti gydymą.
- Chirurginė intervencija - IV stadijai arba neveiksmingam konservatyviam gydymui.
- Šviesti pacientus ir šeimos narius bei dokumentuoti odos pokyčius.
| Pragulos stadija | Gylis / požymiai | Pagrindinis gydymas |
|---|---|---|
| I | Neblykštantis paraudimas | Ploni hidrokoloidiniai tvarsčiai, režimo korekcija, spaudimo mažinimas |
| II | Paviršinis odos įtrūkimas | Storesni hidrokoloidai arba putos, eksudacijos kontrolė |
| III | Viso odos storio pažeidimas, pažeidžia poodį | Žaizdos užpildas (gelis, hidropluoštai), dengiamasis tvarstis, galimas setonavimas |
| IV | Raumenys, kaulai, gilios kišenės | Chirurginis gydymas, audinių plastika, kompleksinė priežiūra |
Pragulų gydymas yra daugiamatis procesas, reikalaujantis disciplinos, tinkamų priemonių ir nuolatinės priežiūros. Prevencija yra efektyviausia - užkirsti kelią pragulų susiformavimui daug lengviau nei jas gydyti.