Kvėpavimo sistemos disfunkcija, kai nepavyksta sėkmingai atpratinti pacientų nuo mechaninės ventiliacijos aparato, dažna problema juos gydant intensyvios terapijos skyriuje ir taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją. Dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) nauda esant kritinėms pacientų būklėms yra akivaizdi. Tačiau DPV taip pat siejama ir su didesne infekcinių komplikacijų rizika, ypač ventiliacine pneumonija. DPV laikotarpiu pacientų būklė reikalauja intensyvios priežiūros ir tinkamos slaugos.
DPV rūšys ir pagrindinės sąvokos
Dirbtinė plaučių ventiliacija - tai procesas, kurio metu orą į plaučius tiekia prietaisas, kuris pagerina ar visiškai pakeičia paties paciento kvėpavimą. DPV arba invazinė ventiliacija apibūdina ventiliaciją, kuri atliekama per invazinius dirbtinius kvėpavimo takus. Šiame standarte sąvoka invaziniai dirbtiniai kvėpavimo takai - endotrachėjinis vamzdelis (ETV) arba tracheostominis vamzdelis. Endotrachėjinis vamzdelis gali būti įkištas per nosį ar per burną. Kai ilgai ventiliuojama ar kai numatoma ilgalaikė ventiliacija, tracheostominis vamzdelis per trachėjos kaklinės dalies priekinę sieną įkišamas chirurginiu būdu.
Neinvazinė ventiliacija apima visus būdus, padedančius žmogui kvėpuoti nenaudojant ETV ar tracheostomijos. Neinvazine arba NIV vadinama tokia ventiliacija, kuomet ventiliacija atliekama be paciento intubacijos, t.y. be papildomo endotrachėjinio ar tracheostominio ortakio. Neinvazinę ventiliaciją galima taikyti kur kas lanksčiau, nei tai įmanoma pacientą intubavus. Jei nėra tiesioginių indikacijų paciento intubacijai, visada rekomenduojame pradėti būtent nuo neinvazinės ventiliacijos.
CPAP ir BiPAP
CPAP terapija daugiau taikoma esant viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai (miego apnėjų atvejais). CPAP prietaisas nuolatos tiekia orą titravimo metu parinktu slėgiu. Dėl padidėjusio slėgio kvėpavimo takai lieka atviri, įkvėpimas tampa produktyvesnis, tuo pačiu gerėja ir dujų apykaita bei išauga saturacija.
BiPAP (dviejų lygių) metodika taikoma esant hipoventiliacijai dėl įvairių priežasčių: LOPL, kvėpavimo raumenų sutrikimų, centrinės nervų sistemos (CNS) sutrikimams, t.y. kai būtina ventiliacija. BiPAP veikia dviem būdais. Pirmasis - nenutrūkstama teigiamo kvėpavimo takų slėgio ventiliacija (CPAP) arba pastovaus slėgio palaikymas. Antrasis - spontaniškas būdas, kai reaguodamas į paciento pastangas kvėpuoti aparatas persijungia į įkvėpimo ir į iškvėpimo režimus.
Taip pat skaitykite: Viskas, ką reikia žinoti apie plaučių emboliją
NIV parametrų ir sinchronizacijos svarba
Pagalbinis slėgis (PS - Pressure Support) lygus IPAP ir EPAP skirtumui, vadinamas ΔP. PS didėja didinant IPAP, iki pasiekiamas reikiamas įkvėpimo tūris. Kita vertus, PS mažėja, jei didinsim EPAP. Slėgiai virš 20 cmH2O prasčiau toleruojami, galimas skrandžio išpūtimas ir vėmimas. Ti įkvėpimo laikas - laikas per kurį įvyksta įkvėpimo fazė, labai svarbus parametras ventiliatoriaus ir paciento sinchronizacijai. I:E - Įkvėpimo iškvėpimo santykis. Kvėpavimo dažnis - nustatomas kaip kontroliuojantis/antraplanis parametras. Rampa - tai laikas (greitis) iš EPAP į IPAP. Komforto parametras, tačiau labai svarbus tinkamai ventiliatoriaus ir paciento sinchronizacijai.
Unikalus algoritmas sukurtas automatiškai pritaikyti trigerį ir ciklą, nepaisant nuotėkių ar paciento būklės pasikeitimų. > 60 L/min = Pavojingas nuotėkis! Nustatykite tikslinį tūrį pagal IDEALŲ (normalus KMI) paciento svorį, t.y. Naudokitės matuokliais, jei turite.
Indikacijos, kontraindikacijos ir atpratinimas nuo ventiliacijos
Ventiliacijos indikacijos apima ūminį kvėpavimo nepakankamumą ir pacientus, kuriems reikalinga pagalba stabilizuoti deguonies ir anglies dioksido lygius kraujyje. Trumpalaikė DPV dažniausiai taikoma intensyvios terapijos skyriuose esant sunkioms ligoms ar jų būklėms, operacijų metu ir pooperaciniu laikotarpiu, kol pacientui atstatomas nuosavas kvėpavimas. Kai kuriems pacientams ventiliacija skiriama ilgalaikiai ar net visam gyvenimui.
Atpratinimas nuo ventiliacijos metodo (pvz., CPAP, IMV) atskirai nekoduojamas. Atpratinimas įtrauktas į kvėpavimo palaikymo taikymo pacientui trukmės skaičiavimą. Gali būti keletas bandymų atpratinti pacientą nuo ventiliavimo. Pacientams, kuriems dirbtinė plaučių ventiliacija buvo pradėta per ETV, o po to atliekama per tracheostomą, pradėkite skaičiuoti trukmę nuo intubacijos laiko.
Jei pacientas sugeba adekvačiai pereiti į iškvėpimą, t.y. NIV turėtų būti atliekama pacientams, kurie įgalūs kontroliuoti savo kvėpavimo takus. Tokie pacientai turi būti ventiliuojami invaziškai, kurie esant šoko būsenai arba vaistų/narkotikų perdozavimui gali jų nekontroliuoti.
Taip pat skaitykite: Plaučių uždegimo simptomai
Intubacija, tracheostomija ir jų pasekmės
Invazinė teigiamo slėgio ventiliacija taikoma per tracheostomą. Intubacija - tai invazinė ventiliacija per endotrachėjinį vamzdelį įstatytą burnoje ir trachėjoje. Invazinės ventiliacijos trūkumai: reikalinga tracheotomija, chirurginė operacija, kurios metu atveriama anga kaklo srityje į trachėją. Trachestoma padidina infekcijų riziką, riboja normalų kalbėjimą ir ryjimą, skonį ir kvapą, taip pat reikalingas nuolatinis sekreto atsiurbimas tam skirtu prietaisu, periodinis tracheostomos vamzdelio keitimas, o norint normaliai kalbėti, kalbos vožtuvas.
Suformavus tracheostomą ir toliau taikant oksigenaciją per tracheostominį vamzdelį, galima greičiau ir sėkmingai atpratinti nuo dirbtinės plaučių ventiliacijos. Atlikus tracheostomiją per septynias pirmas paras ne tik sumažėja pointubacinių komplikacijų rizika, lengviau pasišalina sekretas iš apatinių kvėpavimo takų, bet ir atsiranda galimybė pačiam pacientui valgyti, gerti, atskirais atvejais kalbėti ir didinti fizinį aktyvumą.
Tracheostomos privalumai ir praktiniai aspektai
Tracheostoma geriausiai dirbtiniu būdu normalizuoja kvėpavimo takų praeinamumą, neliečiant natūralių viršutinių kvėpavimo takų ir balso stygų, be to, taip išvengiama komplikacijų. Taigi užtikrinama geresnė priežiūra, lengvesnis sekreto pasišalinimas, paprasčiau bei patogiau prijungti kvėpavimo aparatūrą. Tačiau svarbiausia ligonis gali valgyti ir kalbėti.
Pacientams, kuriems suformuota tracheostoma, prireiks gleivių atsiurbėjo, bei specialių atsiurbimo kateterių gleivėms išsiurbti. Gleivių atsiurbėją jums privalo suteikti jūsų šeimos klinika, kurioje esate prisiregistravę. Trachėjinis vamzdelis, naudojamas tracheostomijai, gali būti neištraukiamas nutraukus dirbtinę plaučių ventiliaciją keletą dienų, kad būtų užtikrintas pilnavertis kvėpavimas arba plaučių valymas. Kai kuriomis aplinkybėmis (pvz., nervų-raumenų ligos) trachėjinis vamzdelis gali būti paliktas savo vietoje neribotam laikui po dirbtinės plaučių ventiliacijos nutraukimo.
Slauga intensyviosios terapijos skyriuje
Tenkinant intensyviosios terapijos skyriuje gydomų pacientų, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, slaugos poreikius, ypač svarbu užtikrinti su kvėpavimo gyvybine veikla, centrinės venos kateterio priežiūra, asmens švarinimosi gyvybine veikla, maitinimosi gyvybine veikla, kūno temperatūros reguliavimu, pragulų profilaktikos ir priežiūros vykdymu susijusius poreikius. Intensyviosios terapijos skyriuose DPV gali būti taikoma neinvaziškai, t.y. per veido arba nosies kaukę, bet dažniausiai taikoma invazinė ventiliacija per endotrachėjinį vamzdelį įstatytą burnoje ir trachėjoje.
Taip pat skaitykite: reabilitacijos nauda sergant plaučių ligomis
Kvėpavimas - tai procesas, kurio metu vyksta deguonies (O2) ir anglies dioksido (CO2) apykaita plaučių alveolėse. Dėl įvairių medicininių priežasčių šis dujų apykaitos procesas gali sutrikti, pakisti arterinio kraujo įsotinimo reikšmės ir sukelti kvėpavimo sunkumų. Silpni iškvėpimo raumenys lemia pablogėjusį atsikosėjimą ir nesugebėjimą pašalinti susikaupusį sekretą, kas gali sukelti kvėpavimo infekciją ir pneumoniją.
Priežiūra ir prevencija
Būkite bet kada pasiruošę intubacijai ir invazinei ventiliacijai. Pirmosios NPPV 30 min. Pirminius NIV rezultatus būtina vertinti per pirmąsias ventiliavimo valandas. Sėkmingos NIV pranašai yra pozityvus atsakas pirmųjų 1-2 val. Gerėjanti plaučių ventiliacija (mažėjantis EtCO2 ar PaCO2) ir saturacija (augantis SaO2 ir PaO2).
Nosies/burnos džiūvimas, gleivinės kraujavimas, gleivių tirštėjimas atsiranda dėl sauso oro, didelio slėgio ar srauto. jei naudojate nosies kaukę, burnos džiūvimo atveju keiskite į veido kaukę. Nors pacientai NIV metu ir nuryja kažkiek oro, dažniausiai tai nėra problema. Pirmosios NPPV 30 min. Po pirmų 1-2val. Ventiliaciniai režimai.
Infekcinės komplikacijos: epidemiologija ir klinikiniai duomenys
Remiantis Nacionaliniu sveikatos priežiūros saugos tinklu, priklausomai nuo naudojamų diagnostinių kriterijų, bendras sergamumo ir mirtingumo dažnis svyruoja nuo 5 proc. iki 65 proc. pacientams, kuriems taikoma DPV (Marshall ir kt., 2017). Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti dažniausiai pasitaikančias ankstyvas infekcines komplikacijas, susijusias su dirbtine plaučių ventiliacija.
Tyrimas vykdytas nuo 2025 m. rugpjūčio mėn. iki 2025 m. gruodžio mėn. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikoje ir Širdies krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Tyrimo objektas - pacientų, kuriems buvo taikoma DPV, medicininiai ir demografiniai duomenys. Tyrimo instrumentas - pacientų ligos istorijos. Į tyrimą buvo įtraukta 140 ligos istorijų. Tyrimui išduotas etikos leidimas Nr. 2025-BEC2-0006.
Gavus tyrimo rezultatus, galima teigti, kad ankstyvos infekcinės komplikacijos dažniau pasireiškė Kardiologijos intensyviosios terapijos skyriuje (KITS) nei Kardiochirurgijos intensyviosios terapijos skyriuje (KCHITS). Nustatyta, kad dažniausiai ankstyvos infekcinės komplikacijos pasireiškia po DPV taikymo. Dažniausiai diagnozuota ankstyvoji infekcinė komplikacija abiejose grupėse buvo pneumonija. Taip pat dominavo ir kitos ankstyvos infekcinės komplikacijos: šlapimo takų infekcija ir sepsis.
Nustatyta, kad dominuojanti infekcinių komplikacijų kombinacija KITS buvo pneumonija ir šlapimo takų infekcija. Tyrimo metu išsiaiškinta, kad dažniausiai diagnozuotas ankstyvų infekcinių komplikacijų sukėlėjas buvo S. aureus. Trumpiausias ankstyvos infekcinės komplikacijos gydymas (X ≤ 7 dienos) buvo taikytas S. pneumoniae ir S. aureus sukėlėjams. Ilgiausias ankstyvos infekcinės komplikacijos gydymas (X ≥ 22 dienos) buvo taikytas A. baumanii sukėlėjo atvejais.
Praktinės rekomendacijos slaugytojams
- Užtikrinkite nuolatinį gyvybinių funkcijų monitoravimą ir dokumentaciją.
- Reguliariai vertinkite NIV atsaką per pirmąsias 1-2 valandas: EtCO2, PaCO2, SaO2, PaO2.
- Jei naudojama nosies kaukė, stebėkite burnos džiūvimo riziką ir prireikus keiskite į veido kaukę.
- Užtikrinkite adekvatų gleivių atsiurbimą pacientams su tracheostoma ir palaikykite reikiamą įrangą.
- Prevencinė higiena ir burnos priežiūra sumažina ventiliacinės pneumonijos riziką.
- Praktikuokite pozicionavimą (pvz., semi-recumbent) kaip VAP prevencinę priemonę.
- Jeigu pacientas intubuotas ilgiau nei dvi-tris savaites, apsvarstykite tracheostomijos indikacijas.
- Pacientams, kuriems reikalinga ilgalaikė DPV namuose, užtikrinkite švietimą šeimai ir priežiūros asmenims apie ventiliatoriaus ir tracheostomos priežiūrą.
Namų ventiliacija ir socialinė integracija
Medicinos įstaigose naudojami ventiliatoriai yra dideli ir plataus spektro, skirti itin sunkioms būklėms valdyti. Gi namuose naudojami ventiliatoriai yra maži, lengvi ir dažniausiai portatyvūs. Jie gali būti montuojami ant neįgaliojo vežimėlio arba statomi tiesiog šalia lovos ant įprastos spintelės. Dauguma jų maitinami nuo įprasto elektros tinklo ir turi vidinę bateriją arba gali būti maitinami išorine baterija.
Dauguma pacientų, tiek dalinai naudojančių, tiek nuolatos naudojančių ventiliatorių, gyvena visiškai nepriklausomai. Tačiau, pacientams su progresuojančia nervų-raumenų liga gali būti reikalinga papildoma slauga ar priežiūra žmogaus, kuris mokėtų elgtis su medicinine įranga ar mokėti naudotis pvz. Žmonės, kuriems reikalinga ilgalaikė ventiliacija paprastai ir įprastai gyvena savo namuose su savo šeimomis ir neįpatingai riboja savo veiklą. Jie eina į mokyklą ar darbą, keliauja ir dalyvauja bendruomeniniame gyvenime.
Tracheostomy Suctioning- Nursing Skills
Ventiliacijos režimai ir techniniai aspektai
Esant kritinėms būklėms ar lėtinių būklių paūmėjimo atvejais taikomi kur kas sudėtingesni ventiliacijos režimai, tiksliau dozuojantys slėgius ir tūrius, labiau sinchronizuojantys ventiliatoriaus darbą su paciento atsaku. Intermituojanti būtinoji ventiliacija (SIMV) - Naudojant šiuos ventiliavimo būdus, pacientų kvėpavimo dažnis ir tūris nustatomas ventiliatoriuje, t. y. kontroliuojamas mechaniškai. Kontroliuojama mechaninė ventiliacija visada skiriama per ETV ar tracheostomiją.
Kvėpavimo palaikymo trukmė turi būti skaičiuojama nuo intubacijos laiko. Pacientui gali būti taikoma ventiliacija kelias valandas po operacijos, kol atsigaus. Pastaba: Kvėpavimo palaikymo trukmė turi būti skaičiuojama nuo intubacijos laiko(žr. DVP skaičiavimo trukmė).
Literatūra ir tyrimų kontekstas
Yra daug darbų, nagrinėjančių DPV ir su ja susijusias komplikacijas bei slaugos ypatybes (pvz., Marshall et al., 2017; Matelionytė & Daukšaitė, 2023; Li et al., 2024; Luyt et al., 2020). Kvėpavimo sistemos disfunkcija po širdies operacijų viena svarbiausių pooperacinio laikotarpio komplikacijų. Literatūroje yra duomenų, kad plaučių komplikacijos po širdies operacijų pirmauja mirtingumo sąrašuose.
Pooperaciniu laikotarpiu dėl įvairių priežasčių užsitęsus mechaninei plaučių ventiliacijai atliekama tracheotomija, tačiau iki šiol tebediskutuojama, kuriuo metu ją geriausiai atlikti. Norėdami nustatyti tracheostomų įtaką tolesnei ligos baigčiai, ištyrėme 15 ligonių, kuriems 1998-2000 m. Kauno medicinos universiteto Kardiochirurgijos klinikoje po širdies operacijos pooperaciniu laikotarpiu buvo atliktos tracheostomos. Nustatyta, kad tracheostomos komplikacijos nėra dažnos. Jei tracheotomija būtų atlikta laiku, manoma, kad pavyktų sumažinti trachėjos stenozės, kvėpavimo takų infekcijos ir kitų komplikacijų pavojų.
| Parametras | Reikšmė / pastaba |
|---|---|
| PS (ΔP) | IPAP - EPAP; įtakoja įkvėpimo tūrį |
| Slėgis | Virš 20 cmH2O prasčiau toleruojami |
| Nuotėkis | > 60 L/min = pavojingas |
| Atpratinimo vertinimas | Pirmųjų 1-2 val. atsakas - prognostinis rodiklis |