Amputacija reiškia visos galūnės arba jos dalies netekimą. Tai gali įvykti dėl traumos arba planinės operacijos dėl kitų medicininių priežasčių. Dauguma procedūrų atliekama siekiant gydyti komplikacijas, atsiradusias dėl periferinių kraujagyslių ligos (PVD) arba diabeto. Kita dažniausia amputacijos priežastis yra traumos, patirtos eismo įvykiuose ir karo žaizdos. Galūnės praradimas visada smarkiai atsiliepia tolesniam žmogaus gyvenimui.
Protezavimas yra viena iš medicininės reabilitacijos sistemos dalių. Protezavimo efektyvumą nulemia daugybė veiksnių: amputacijos priežastis ir lygis, paciento amžius, sveikatos būklė bei reabilitacijos priemonių kompleksas. Reabilitacinio gydymo tikslas - individualiai sprendžiant kiekvieno paciento problemas, atsiradusias po amputacijos, suteikti pacientui galimybę vėl būti savarankiškam, maksimaliai grąžinti jį į visavertį gyvenimą išsaugant jo gyvenimo kokybę.
Amputacijų priežastys ir profilaktika
Per pastaruosius 10 metų dažniausios kojų amputacijų priežastys yra šios: lėtinės ligos, t. y. periferinių kraujagyslių ligos (apie 50 proc.) ir cukrinis diabetas (apie 30 proc.), eismo įvykių sąlygotos bei terminės traumos (15 proc.), onkologinės ligos, osteomielitas ir kitos (5 proc.).
Iš visų cukrinio diabeto (CD) komplikacijų kojų amputacija - brangiausiai kainuojanti ir labiausiai ligonio gyvenimą bloginanti, netgi lyginant su kitomis CD komplikacijomis, pvz., inkstų pažeidimu ir apakimu. Apskaičiuota, kad apie 70 proc. visų atliktų kojų amputacijų priežastis - 2 tipo CD. CD sergantiems žmonėms yra didesnis nervų (neuropatijos) ir kojų kraujagyslių (išemijos) pažeidimo pavojus. Dėl neuropatijos ir išemijos atsiranda pėdų deformacijų ir lėtai gyjančių opų. Nereta žaizdų infekcijos pasekmė yra amputacijos.
Maždaug 73 proc. CD sąlygotų amputacijų priežastis buvo opos. Daugiausiai amputacijų patiria 60-69 m. žmonės, moterys dažniau nei vyrai. Ilgainiui amputacijas patiria vis vyresni pacientai. Kalbant apie amputacijų profilaktiką, reikėtų paminėti, kad pagrindinė amputacijų dėl kraujagyslių ligų priežastis yra rūkymas, į kurį visuomenė kažkodėl neatkreipia deramo dėmesio.
Taip pat skaitykite: Reabilitacijos paslaugų kainos
CD sąlygotų amputacijų skaičių būtų galima sumažinti iki 80 proc., anksti išsiaiškinus didelės rizikos diabetines pėdas, kuo anksčiau organizuoti ligonių mokymą, laiku imtis profilaktikos priemonių (ortopedinė avalynė ir podiatrija), toliau tęsiant kvalifikuotą gydymą ir CD kontrolę. Net tada, kai koja amputuota, tinkama pėdos priežiūra gali padėti išsaugoti kitą koją ir net paciento gyvybę.
Osteointegracija - alternatyva tradiciniams protezams
Oseointegracija yra revoliucinė technologija amputuotoms galūnėms. Oseointegracija yra revoliucinė technologija, skirta viršutinių ar apatinių galūnių amputuotoms galūnėms, siūlanti perspektyvų sprendimą pacientams, kurie turi problemų su tradiciniais protezais, tvirtinamais per piltuvėlį. Skirtingai nuo tradicinių metodų, osteointegruoti viršutinės galūnės protezai tvirtinami tiesiai prie kaulo, todėl galūnės mechaninė ašis atkuriama artima natūralioms fiziologinėms sąlygoms. Tai suteikia judėjimo laisvę, geresnę galūnės kontrolę ir sumažina skausmą.
Šiuo metu osteointegracijos technologija, be kita ko, gali būti taikoma aukščiau ir žemiau kelio sąnario esančioms amputacijoms gydyti. Gydytojas gali pasiūlyti atlikti operaciją, jei pacientui kyla problemų naudojant įprastą protezą. Sprendimą atlikti operaciją priima pats pacientas. Jį reikia priimti sąmoningai, žinant ir suprantant jo naudą ir riziką. Gydytojas negali garantuoti, kad osteointegracija atitiks visus lūkesčius.
Apie skausmą, paraudimą, karščiavimą ar neįprastą nuotėkį reikia nedelsiant pranešti medicinos komandai. Būklę reikėtų kuo išsamiau aprašyti ir atsiųsti nuotraukų, kad būtų lengviau nustatyti diagnozę. Oseointegracija yra įsipareigojimas visam gyvenimui. Tarptautinis osteointegracijos tinklas nuolat rengia naujus gydytojus iš viso pasaulio centrų, kad jie galėtų teikti vietinę pagalbą visiems pacientams.
Sprendimas operuotis ir pasirengimas
Gydytojui reikės atlikti tam tikrus rentgeno, kompiuterinės tomografijos ir DEXA (kaulų tankio) tyrimus, kurie padės sudaryti gydymo planą. Kartais chirurgas gali paprašyti pagaminti individualų implantą, kad jis tiksliai priglustų prie kelmo. Šie implantai specialiai sukuriami pagal paciento anatomiją, kad tiksliai priglustų prie kaulo. Nestandartiniams implantams reikia papildomo planavimo ir gamybos laiko.
Taip pat skaitykite: Jūsų sveikata
Į osteointegracijos procedūrą reikia atvykti likus kelioms dienoms iki planuojamos operacijos. Patartina, kad pacientą lydėtų pagalbinis asmuo. Prieš procedūrą patartina optimizuoti odos būklę. Likus dviem savaitėms iki operacijos reikėtų vengti pernelyg dažno piltuvėlio naudojimo, nes tai gali sukelti plėštines žaizdas ir įbrėžimus. Kai kuriems pacientams gali būti rekomenduojama atlikti priešoperacinę pasiruošimo programą. Gali prireikti optimizuoti viršutinės kūno dalies ir liemens jėgą. Apatinių galūnių amputacijos atveju svarbu išmokti naudotis ramentais. Taip pat reikėtų nustatyti bet kokią deformaciją ir tinkamai ją pašalinti.
Pacientui turi būti atlikti keli objektyvūs, subjektyvūs ir radiologiniai tyrimai. Norint gauti reikiamą informaciją, kuri padėtų priimti sprendimą ir užtikrinti reikiamą priežiūrą, pacientui turi būti atlikti keli objektyvūs, subjektyvūs ir radiologiniai tyrimai. Gydytojas turi žinoti visą paciento ligos istoriją, kad galėtų suplanuoti geriausią gydymą. Jis turi būti informuotas apie bet kokias sveikatos problemas, ypač alergijas, ilgalaikį kraujavimą, kraujo krešėjimo sutrikimus ar psichikos ligas.
Chirurginė procedūra ir pooperacinė priežiūra
Operacija paprastai atliekama taikant regioninę, intratekalinę anesteziją su subarachnoidine (PP) arba epidurine (ZO) blokada, kad būtų sustabdytas skausmas ir jutimas nuo juosmens žemyn. Ji papildoma sedacija. Distaliniame kelmo gale bus padarytas pjūvis. Tuomet žaizda bus atveriama sluoksniais, kad atsidengtų likusio kaulo galas. Kaulo galas paruošiamas specialiais instrumentais, pašalinant visas nepageidaujamas ataugas.
Kitame etape gydytojas ištirs ir pašalins bet kokią neuromą. Raumenys bus pertvarkyti ir sugrupuoti periferiškai, naudojant specialius siūlus, pritvirtinant juos tiesiai prie kaulo. Tuomet kaulo kanalas paruošiamas nuosekliai plėšant specialiais plėstuvais, kurie kaulo kanalą iš ovalaus paverčia cilindriniu. Tada naudojami matuokliai ir koreguojama jų forma. Visas ištrauktas kaulas kruopščiai surenkamas kaulo persodinimui.
Minkštųjų audinių lopas paruošiamas pašalinant poodinio audinio perteklių. Šis lopas naudojamas raumeniui, implantui uždengti ir pritvirtinamas siūlais. Implanto gale odoje padaroma apvali skylutė. Per šią skylutę prie implanto atsargiai pritvirtinamas perkutaninis protezas. Po operacijos pacientui bus paskirti vaistai nuo skausmo. Subalansuotas skausmo malšinimo protokolas leidžia kontroliuoti raumenis ir palaikyti gerą kognityvinę būklę.
Taip pat skaitykite: Reabilitacija Kauno Dainavos poliklinikoje
Nuėmus chirurginį tvarstį, žaizda bus išvalyta ir išvėdinta. Rekomenduojama naudoti paprastą 4×4 marlę kaip neaklinicinį tvarstį. Siekiama, kad nutekėjimas būtų pašalintas, o ne kauptųsi žaizdos viduje. Užuot nuolat dengęs žaizdą, pacientas turėtų stengtis, kad žaizda būtų sausa ir apsaugota nuo saulės.
Skausmas ir jo gydymas
Galūnių skausmą gali sukelti daugybė veiksnių, todėl gydymas turi būti nukreiptas į pagrindinę priežastį. Tikimasi, kad raumenų skausmas sustiprės pradiniame etape po operacijos. Taip yra todėl, kad jie pradedami naudoti pirmą kartą po pirminės amputacijos. Šio skausmo stiprumas ir trukmė skirsis priklausomai nuo aktyvumo lygio, raumenų atrofijos laipsnio ir laiko, reikalingo šiems raumenims atstatyti.
Kaulinių ataugų sukeltą skausmą pašalins chirurginis jų pašalinimas operacijos metu. Tikimasi, kad piltuvėlio sukeltas odos dirginimo skausmas bus visiškai pašalintas. Tačiau jį gali pakeisti kitokio pobūdžio skausmas toje vietoje, kur išsikišęs implantas. Fantominis galūnės skausmas paprastai gydomas vietiniu išpjovimu operacijos metu arba vėliau injekcijomis ar nuskausminamaisiais vaistais. Fantominį galūnių skausmą gydyti yra sudėtingiausia.
Nors tikėtina, kad po osteointegracijos fantominis galūnės skausmas sumažės, tikslūs mechanizmai ir pagrindiniai reiškiniai nežinomi. Skausmo gydymo specialistai taiko įvairiapusį metodą - nuo vaistų iki nervų stimuliatorių.
Fizioterapija: etapai ir pratimų eiga
Fizioterapija paprastai apima 3 etapus. Prieš osteointegracijos operaciją pacientui sudaromas išsamus gydymo planas, pagal kurį jis bus vedamas viso proceso metu.
- I etapas - tai statinė apkrova stovint ant vonios kambario svarstyklių, naudojant prie implanto pritvirtintą svorio prietaisą. Pratimai atliekami po 20 minučių 2 kartus per dieną. Šis etapas gali prasidėti jau kitą dieną po operacijos ir apima 50 % kūno svorio arba ne daugiau. 50 kg.
- II fazė taikoma tik kelio amputuotiems asmenims ir apima kojos pritaikymą eisenos mokymui.
- III etapas apima galutinio viršutinės ir apatinės galūnės protezo pritaikymą ir suderinimą. Pritaikius protezą, pacientas 6 savaites gali vaikščioti su dviem ramentais, o po to dar 6 savaites - su vienu ramentu. Kitomis savaitėmis jis ar ji jau gali vaikščioti be pagalbos.
Praėjus maždaug 3-4 mėnesiams po operacijos dauguma pacientų baigia fizioterapiją ir gali vaikščioti be jokių pagalbinių priemonių. Tačiau svarbu reguliariai lankytis pas protezuotoją ir fizioterapeutą, nes laikui bėgant eisena ir pusiausvyra gerėja.
Pooperinė higiena ir priežiūra
Gausios išskyros iš odos integracijos vietos po operacijos yra labai normalu ir paprastai išnyksta praėjus 3-6 mėnesiams po operacijos. Jis būna intensyvesnis moterims ir antsvorio turintiems pacientams. Paprastai ji būna geltonos arba skaidrios spalvos. Siekiant pagerinti higieną, aplink transderminį adapterį galima uždėti padalytą marlės tvarstį ir švelniai priklijuoti prie metalinių komponentų.
Išvykę iš ligoninės po osteointegracijos, turėtumėte kasdien praustis po dušu. Kelmą reikia švelniai plauti vandeniu ir muilu. Geriausia, jei kasdien praustumėtės su rankine dušo galvute. Taip pat rekomenduojama naudoti natūralų muilą, kuriame nėra kvepalų ar drėkiklių. Maudantis galima naudoti švarų, minkštą vaikišką dantų šepetėlį, kad nuo metalinių dalių pašalintumėte sudžiūvusį kraują ir išskyras. Rekomenduojama maudytis sūraus vandens baseine arba vandenyne. Po maudynių, ypač viešose vietose, žaizdą nuplaukite.
Komplikacijos ir rizika
Nepaisant to, kad po vieno etapo operacijos gerokai sumažėjo infekcijų skaičius ir patobulėjo chirurgijos metodai, infekcija tebėra pagrindinė rizika, susijusi su osteointegracija. Kaip ir visos chirurginės procedūros, osteointegracijos operacijos, nepaisant aukščiausių praktikos standartų, yra rizikingos. Svarbu turėti pakankamai informacijos apie galimas komplikacijas, kad būtų galima visapusiškai apsvarstyti gydymo naudą, riziką ir apribojimus.
Dažniau pasitaiko nedidelės infekcijos, kurios gali pasireikšti bet kuriuo metu, net praėjus keliems mėnesiams po operacijos. Tačiau dažniausiai jos pasireiškia praėjus 2-3 savaitėms po operacijos ir laikui bėgant jų dažnumas mažėja. Daugeliu atvejų infekcijoms gydyti naudojami tik geriamieji antibiotikai. Kraštutiniais atvejais gali prireikti antros operacijos implantui pašalinti, o po to - trečios, kad jis būtų vėl įdėtas.
Jei jums atliekama dantų ar kita, net ir nedidelė, operacija, turėtumėte informuoti savo odontologą ar chirurgą apie osteointegruotą implantą.
Reabilitacija po galūnės amputacijos: organizacija ir etapai
Reabilitacijos tikslas - grąžinti pacientui gyvenimo kokybę iki amputacijos. Nustatyta tvarka, patvirtinta LR SAM 2008-01-17 d. įsakymu, kompleksinę reabilitaciją (Reabilitacija II), į kurį įeina ir protezavimas, sudaro 3 etapai.
- Reabilitacija po galūnės amputacijos. Šio gydymo etapu, kuris trunka 16 dienų, svarbu išsiaiškinti paciento problemas ir reabilitacijos tikslus, pradėti formuoti bigę pneumatiniam protezui. Stiprinami paciento raumenys ir bendras fizinis pajėgumas, jis mokomas, kaip saugiai judėti ir apsitarnauti, stabilizuojama psichoemocinė būklė. Bigei visiškai sugijus, pritaikomas pooperacinis pneumatinis protezas. Geriausių protezavimo rezultatų pasiekiama, kai šio etapo reabilitacija vyksta toje įstaigoje, kur pacientas bus protezuojamas ir toliau.
- Ligonių paruošimas pirminiam protezavimui ir mokymas naudotis protezu. Remiantis Vakarų šalių literatūra, šį gydymą ir protezo pritaikymą rekomenduojama pradėti kuo anksčiau, praėjus 6-8 savaitėms po amputacijos, visiškai sugijus bigei. Šiuo etapu, kuris trunka 24 dienas, ligoniui pagaminamas ir pritaikomas pirminis gydomasis protezas, kuris gydo ir formuoja bigę. Pacientas mokomas juo naudotis, kineziterapijos užsiėmimų metu lavinami vaikščiojimo su protezu įgūdžiai, apmokomi artimieji.
- Pastovus protezavimas po gydomojo protezavimo. Po pirminio protezavimo praėjus pusei metų, kai dėl pasikeitusios bigės apimčių nebetinka pirminio gydomojo protezo ėmiklis, pacientui, priklausomai nuo jo judrumo laipsnio, pagaminamas ir pritaikomas nuolatinis protezas, kurį galima keisti kas 3 metus. Šios reabilitacijos trukmė 16 dienų.
Protezo gamyba ir pritaikymas
Turėdami siuntimą, pacientai kreipiasi į ortopedijos techniką. Čia vyksta pirma konsultacija su ortopedijos techniku, kuris įvertina liekanos būklę ir matmenis; aptaria gyvenimo būdą, judrumo lygį ir poreikius; parenka optimalų protezo tipą; pateikia informaciją apie gamybos trukmę ir procesą. Pacientui iš karto atsakoma, ar pasirinktas protezas yra valstybės kompensuojamas, kokie dokumentai reikalingi.
Kitame etape vykdomas tikslių matavimų atlikimas - nuo liekanos formos iki biomechaninių ypatybių. Šie matmenys naudojami gaminant individualų protezą, pritaikytą konkrečiam žmogui. Protezo gamyba paprastai užtrunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių, priklausomai nuo sudėtingumo. Kai protezas pagaminamas, pacientas vėl kviečiamas, protezas yra uždedamas ir patikrinamas; atliekami galimi koregavimai (jei spaudžia, trina ar slysta); pacientui aiškinama, kaip tinkamai jį naudoti, prižiūrėti, laikyti.
Jei reikia, suderinama su kineziterapeutu - ypač, jei tai pirmasis protezas. Protezavimas nesibaigia užsidėjus protezą. Kūnas keičiasi, todėl prireikia papildomų korekcijų ar net naujo protezo po tam tikro laiko. Taip pat svarbi reabilitacija - stiprinami raumenys, mokomasi tinkamos laikysenos ir judėjimo modelių. Ortogama dirba glaudžiai su reabilitacijos specialistais, siekiant geriausio rezultato.
Kompleksinė reabilitacija: specialistų komanda ir priemonės
AB „Ortopedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje pacientams taikomas kompleksinis reabilitacinis gydymas ir atliekamas protezavimas po galūnių amputacijų. Atsižvelgiant į kiekvieno paciento problemas ir poreikius, sudaromas individualus reabilitacijos planas, kurio tikslas - paruošti pacientą protezavimui, pritaikyti protezą ir išmokyti su juo vaikščioti. Reabilitacijos stacionare dirba kvalifikuotų specialistų, turinčių ilgametę darbo su protezuojamais pacientais patirtį, komanda (reabilitologai, kineziterapeutai, technikai protezuotojai ir kt.) ir yra taikomos šiuolaikinės gydymo metodikos bei įvairios reabilitacijos priemonės.
Su pacientais dirba fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas, kineziterapeutas, masažuotojas, ergoterapeutas, psichologas, socialinis darbuotojas, bendrosios praktikos slaugytoja, slaugytojos padėjėja, FMR slaugytoja, avalynės technikas, protezavimo technikas ir kiti specialistai. Sutrikusioms funkcijoms atkurti ar joms kompensuoti taikomas visas reabilitacijos priemonių arsenalas - kineziterapija, masažas, įvairios fizioterapijos procedūros (elektrostimuliacija, impulsinės srovės, fonoforezė, magnetoterapija, lazerio terapija, limfodrenažas ir kt.).
Kineziterapija - viena svarbiausių reabilitacijos priemonių. Su kiekvienu pacientu kineziterapeutas dirba individualiai: daromi pratimai raumenims stiprinti, sąnarių judesių atstatymui, koordinacijai gerinti, pusiausvyrai lavinti, koreguojama eisena. Anksti pradėjus taikyti individualų gydymą judesiu, trumpėja paciento gydymo trukmė, išvengiama komplikacijų.
Vandenyje atliekant procedūras atpalaiduojami raumenys, lengviau atliekami judesiai, gerėja kraujotaka, kvėpavimas ir nuotaika. Džiaugiamės mūsų centre įrengtu baseinu, kuriame atliekami fiziniai pratimai, į pagalbą pasitelkus povandeninį slenkantį takelį, dviratį ir kitas priemones, užtikrina reabilitacijos efektyvumą.
Psichologinė ir socialinė pagalba
Tik kompleksinė reabilitacija gali padėti sumažinti amputacijos padarinius ir išspręsti daugumą žmogaus, patyrusio fizinę ir psichologinę netekties traumą, problemų. Reabilitacinio gydymo tikslas - individualiai sprendžiant kiekvieno paciento problemas, suteikti pacientui galimybę vėl būti savarankiškam, maksimaliai grąžinti jį į visavertį gyvenimą išsaugant jo gyvenimo kokybę.
Vienas iš sėkmingos reabilitacijos veiksnių yra tas, kad pacientas bendrauja su likimo draugais, kurie, vadovaudamiesi savo patirtimi bei išgyvenimais, padeda ir pataria, kaip įveikti iškilusius sunkumus bei adaptuotis naujomis gyvenimo sąlygomis. Psichoterapeuto konsultacijos, sprendžiant socialines problemas ir kt., yra integrali dalis reabilitacijos proceso.
Praktiniai patarimai pacientui ir šeimai
Pacientui iš karto atsakoma, ar pasirinktas protezas yra valstybės kompensuojamas, kokie dokumentai reikalingi. Jei pasirinksite apatinių galūnių protezus, gydytojas paprašys jūsų pasirašyti sutikimo formą. Ją reikėtų atidžiai perskaityti.
Po operacijų ir sunkių traumų greičiau sveikti, išsivaduoti iš skausmo, atgauti jėgas padeda reabilitacija. Tai labai svarbus gydymo etapas, kai taikomas visas kompleksas reabilitacinių priemonių, siekiant atkurti sutrikusias funkcijas ar jas kompensuoti, kad pacientas galėtų grįžti į kasdienį gyvenimą.
Išleidžiant pacientą iš gydymo įstaigos, jam suteikiama informacija apie namie reikalingas kompensacinės technikos priemones - tualeto paaukštinimą, lazdeles, ramentus, vaikštynes. „Kad pacientas galėtų būti kuo savarankiškesnis, pats apsitarnautų ir saugiai judėtų namų aplinkoje.“
Naudinga informacija ir finansavimo aspektai
Bazinę protezų kainą kompensuoja Valstybinė ligonių kasa Privalomuoju sveikatos draudimu apdraustam pacientui, pasirinkusiam protezą, kurio sudedamosios dalys neviršija bazinės SAM patvirtintos kainos, primokėti papildomai nieko nereikia. Jam protezo įsigijimo kaštus kompensuoja Valstybinė ligonių kasa. Reabilitacijos po amputacijos etapai ir teikimas nustatomi gydančio gydytojo, remiantis fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo rekomendacijomis.
Reabilitacinės išlaidos apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu yra kompensuojamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis. Po operacijos praėjus maždaug 3 mėnesiams, kai bigė jau yra visiškai sugijusi ir suformuota, galima gaminti pirminį (gydomąjį - mokomąjį) protezą. Pirminis protezas suformuoja bigę, pripratina audinius prie papildomų apkrovų.
| Etapas | Trukmė / laikotarpis | Pagrindiniai tikslai |
|---|---|---|
| Reabilitacija po amputacijos | 16 dienų | Probleminių sričių nustatymas, bigės formavimas, raumenų stiprinimas |
| Pirminis protezavimas | 24 dienos | Pirminio gydomojo protezo gamyba ir mokymas naudotis |
| Pastovus protezavimas | 16 dienų (po 5 mėn.) | Nuolatinio protezo pritaikymas, ilgalaikė priežiūra |
Pirminis protezas gali tapti nepatogus, kai bigė plonėja, todėl ant bigės maunamos papildomos kojinės. Neišsigąskite, jei protezas taps nepatogus. Pajutę laisvumą tarp bigės ir protezo sienelių, būtinai kreipkitės į protezą gaminusią įmonę. Rankų protezai gaminami iš karto nuolatiniai. Nuolatinis kojos protezas gaminamas praėjus ne mažiau nei 5 mėnesiams po pirminio protezo pagaminimo, kai bigė nustoja žymiai plonėti. Jis nemokamai keičiamas ne dažniau nei kas 3 metus.
Pacientui pasirinkus reabilitacijos įstaigą, reikalingi tie patys dokumentai, kaip ir pirminiam protezavimui. Nuolatinį protezą, pacientui pageidaujant, galima gaminti ir paciento namuose, ir reabilitacijos įstaigoje.
Protezas turi būti prižiūrimas ir techninį aptarnavimą atlikti patyrę protezavimo technikai. Paley Europos instituto komanda paaiškins, kaip veikia kiekviena sudedamoji dalis, taip pat paaiškins , kokia reikalinga reguliari priežiūra ir aptarnavimas.
tags: #reabilitacija #protezu #taikymas