Pragulos - tai lokalus, vietinis odos ir/ar po ja esančio audinio pažeidimas, išsivystęs sutrikus kraujotakai, audinių mitybai dėl nepakankamo audinių aprūpinimo deguonimi spaudžiamose kūno paviršiaus vietose, dažnai atsirandanti virš kaulo išsikišimo dėl spaudimo. Pragulos formuojasi, kai kūno audiniai yra ilgai spaudžiami tarp dviejų kietų paviršių ir kraujas, nešantis deguonį ir maistines medžiagas, negali patekti į suspaustąsias vietas. Pragulas galime atpažinti iš atsiradusių odos opų, įvairių odos įtrūkimų, nuspaudimų.
Dažnai pirminiai pragulos simptomai neįvertinami ir tik po kelių parų, atsiradus smarkiai matomai odos nekrozei, konstatuojama pragula. Pragulos - tai vietinis išeminis odos, poodinių ir gilesnių audinių pažeidimas, išsivystantis dėl sutrikusios kraujotakos, deguonies aprūpinimo bei audinių mitybos nepakankamumo spaudžiamose kūno paviršiaus vietose.
Pragulų išsivystymo riziką galima įvertinti naudojant Nortono, Waterlaw, Bradeno skales. Yra pirminiai ir antriniai pragulų atsiradimo rizikos veiksniai. Pirminiai rizikos veiksniai - mechaniškai pažeidžiantys minkštųjų audinių struktūrą.
Pragulų profilaktikos planas turėtų būti sudaromas kiekvienam ligoniui. Įvertinti kokioje padėtyje daugiausiai būna ligonis. Pragulos gali atsirasti toje vietoje, kuri patiria ilgalaikį spaudimą.
Būtina nepamiršti, kad pragulos gali išsivystyti ir dėl ilgalaikio išorinių prietaisų poveikio odai ir gleivinei, pvz.:
Taip pat skaitykite: Pragulų purškalų naudojimas
- Deguonies tiekimas
- Zondai
- Kateteriai
- Įtvarai ir kt.
Taip pat skiriami pirminiai ir antriniai pragulų atsiradimo veiksniai. Pirminiai - mechaninis minkštųjų audinių struktūrų pažeidimas, spaudimas, tempimas, trintis. Antriniai - bendros fizinės ir imuninės būklės silpnumas, mažakraujystė, baltymų stygius, karščiavimas, odos jutimų sutrikimas senyvame amžiuje ar sergant cukriniu diabetu, odos pažeidimai.
Pragulų gijimui gerinti reikia mažinti kūno dalių spaudimo jėgą. Svarbu taikyti tinkamą paciento pakėlimo techniką. Kūno odos priežiūrai derėtų naudoti tik specialias priemones - kremus, pavilgus (losjonus). Vietinio pragulos gydymo tikslas - sukurti optimalią gijimo mikroaplinką.
Pagrindinės pragulų atsiradimo vietos
Dažniausios pragulos atsiranda: kryžkaulio, alkūnės, menčių, pakaušio, kulnų, išorinėse kelių srityse, šlaunyje žemiau klubo, peties sąnario bei skruosto srityje. Galima pasakyti ir tai, kad pragula gali atsirasti praktiškai bet kurioje kūno paviršiaus vietoje.
Pagrindinės pragulų atsiradimo vietos:
- Pakaušis
- Ausys
- Mentės
- Stuburas
- Petys
- Alkūnės
- Klubakaulio sparnai
- Kryžkaulis bei uodegikaulis
- Sėdynkaulio gumburai
- Šlaunikaulio gumburas
- Kelis
- Kulkšnys
- Kulnas
- Pirštai
90% pragulų atsiranda apatinėje kūno dalyje. Dažniausiai susidaro tose vietose kur oda yra arti kaulo. Pragulos įprastai atsiranda kaulinių išsikišimų srityse.
Taip pat skaitykite: Pragulų priežiūros patarimai
Pragulų Stadijos
Pragulos klasifikuojamos į stadijas pagal jų gylį. I stadija - odos pritema (neišnykstantis paraudimas). Dažnai į tai nekreipiama dėmesio ir eritema nelaikoma pragula. Ankstyvas pragulos formavimosi požymis - paraudusi, kiek šiltesnė odos vieta. Odos paraudimas, neišnykstantis per 24 valandas toje vietoje, kuri buvo nuspausta - jau vertinamas kaip pragula.
Pragulų klasifikacija pagal gylį:
- I stadija - odos paraudimas - neišnykstantis pakeitus ligonio padėtį.
- II stadija - paviršinis odos įtrūkimas, išopėjimas. Paviršinis odos įtrūkimas. Pažeistas epidermis ir derma. Atsiranda odos vientisumo pažeidimas, paviršinis išopėjimas, apimantis odą.
- III stadija - išopėjimas apima poodį, bet ne raumenis, nesiekia kaulų, sausgyslių ar sąnarių. Jeigu šioje stadijoje slėgimas į paraudusią vietą nepašalinamas tai išopėjimas apima poodinius audinius.
- IV stadija - išopėjimas apima fascijas, raumenis, kaulus.
Pragulos yra klasifikuojamos pagal stadijas, kaip apibrėžta NPUAP - Nacionalinė pragulų gydymo ir prevencijos patariamosios grupės (angl. National Pressure Ulcer Advisory Panel). 1975 m. medicinos mokslų daktaras Jacob Shea, pagal pažeidimo laipsnį suskirstė pragulas į keturias stadijas, tačiau 2007 m. vasario mėn.
- I stadija - Neišnykstantis paraudimas: odos vientisumas nėra pažeistas, tačiau yra neišnykstanti eritema kaulinio išsikišimo vietoje. Gali būti skausminga, šiltesnė ar šaltesnė oda lyginant su aplinkui esančia.
- II stadija - Dalies odos storio pažeidimas: stebima negili žaizda su rožiniu/raudonu dugnu. Tai pat gali pasireikšti kaip nepažeista ar plyšusi serumu užpildyta pūslė.
- III stadija - Pilno odos storio pažeidimas: šioje stadijoje žaizdos dugne gali būti stebimas poodinis riebalų sluoksnis, tačiau kaulas, sausgyslės ar raumenys nėra matomi bei nepažeidžiami.
- IV stadija - Pilno storio minkštųjų audinių pažeidimas: esant tokiam pažeidimui vizualizuojasi kaulas, sausgyslės ar raumenys.
- Nestadijuojama: šiuo atveju yra pažeisti visi minkštieji audiniai. Žaizdos dugnas yra pilnas nekrotinių masių, fibrino apnašų.
- Įtariamas giliųjų audinių pažeidimas - raudonos ar kaštoninės spalvos lokalizuotas plotas ar pilnakraujė pūslė gali rodyti spaudimo ar šlyties sukeltą pažaidą. Ši vieta gali būti skausminga, šiltesnė ar šaltesnė lyginant su aplinkiniais audiniais. Taip pat gali jaustis fluktuacija po šašu.
Pragulų atsiradimas ne visada turi eiliškumą. Gilios pragulos vystosi iš vidaus į išorę veikiamos trinties ir spaudimo jėgų. Pati dažniausia pragulų atsiradimo vieta yra kryžkaulio sritis. Antroji pagal dažnumą vieta yra kulnų sritis. Neretai tenka operuoti ir sėdmenų gumburo ir didžiojo šlaunikaulio gūbrio srityse susidariusias pragulas.
Pragulų Profilaktika
Svarbiausia gydymo dalis - prevencija. Norint išvengti pragulų reikia mažinti spaudimą į audinius, pagerinti spaudžiamų audinių mitybą. Reikia stiprinti ligonio imunitetą. Negalima masažuoti kūno vietų, kuriose yra neišnykstančių paraudimų ir naudoti spiritinių tirpalų.
Taip pat skaitykite: Kaip išvengti pragulų: čiužinio vadovas
Pragulų profilaktika yra pati svarbiausia. Ji susideda š pagrindinių trijų dalių: spaudimo mažinimo, odos priežiūros bei esančių pragulų efektyvaus gydymo. Organizmo atsparumo bei imuniteto stiprinimas, išorinių sąlygų, palankių audiniams gyti, gerinimas taip pat neatsiejamos profilaktikos dalys, kurios pagerina specialiųjų priemonių efektyvumą.
Norint išvengti pragulų, būtina:
- Dažnai keisti ligonio poziciją, vartyti jį kas dvi valandas. Gulintiems ligoniams keisti kūno padėtį kas 2 val. Sėdintiems pacientams rekomenduojama kas 15 min.
- Naudoti specialius čiužinius ir pripučiamas lovas, silikoninio pluošto antklodes, vandens lovas. Pagalbinių priemonių naudojimas slėgimui į atskiras kūno dalis mažinti.
- Tinkamai prižiūrėti odą - svarbu ją palaikyti švarią, sausą, vengti nubrozdinimų, paraudimų, dažnai keisti patalynę, patalynėje negali būti raukšlių. Nelaikantiems šlapimo asmenims - naudoti orui laidžias sauskelnes, įklotus, tepti apsauginiais kremais.
- Jei ligonis sėdi vežimėlyje, kas 15 minučių būtina keisti jo atramos taškus. Spaudimui mažinti naudoti specialias pagalvėles - oro, gelio ir kt.
- Sergant infekcija svarbu laiku taikyti tinkamą gydymą, esant bakterinei infekcijai skirti antibiotikų terapiją. Svarbu palaikyti tinkamą, visavertę mitybą, vartoti vitaminų papildus.
Odos priežiūra: Ligonio prakaitas, šlapimas ir fekalijos sudaro tinkamą terpę odos erozijoms ir praguloms atsirasti, todėl labai svarbi tinkama ligonio odos higiena. Privalu nepamiršti pačios pigiausios profilaktikos priemonės - ligonį nuolat apiplauti šiltu vandeniu ir muilu. Taip pat nerekomenduojama naudoti spiritinių tirpalų - jie sausina ar dirgina odą.
Spaudimo mažinimas: Pažeidžiamiausių šiuo požiūriu kūno vietų spaudimo mažinimas pasiekiamas įvairiais specialiais prietaisais bei įrenginiais. Vengiant audinių spaudimo, dėl ligos priverstinai ilgai gulintis pacientas turi būti vartomas keičiant jo kūno padėtį kas 2 val., tai gerina odos kraujotaką Geram pragulų gijimui užtikrinti reikia mažinti kūno dalių spaudimo jėgą, paskirstant ją tolygiai ar mažinant spaudimą, keičiant kūno spaudžiamų taškų padėtį, naudojant patogų, gerai vėdinamą sėdimąjį ar gulimąjį atramos paviršių.
Profilaktiškai, kad nesusidarytų pragulų po kryžkauliu ar ant kulno, galima naudoti įvairaus dydžio ratelius, įvilktus į drobinę medžiagą. Ligonio paklotas, ant kurio jis guli, privalo būti be raukšlių, patalynė švari, iš narūralaus pluošto, kad nesukeltų alerginės odos reakcijos, sugerianti prakaitą ir praleidžianti orą. Iš natūralaus pluošto turėtų būti ir ligonio apranga, ji turi būtų patogi, minkšta ir neveržti kūno. Pagrindas, ant kurio sėdi ar guli pacientas, turi būti patogus.
Veiksmingiausi prietaisai, mažinantys spaudimą, yra: Pegasus Airwa-ve sistema, Nibus dinamiška plūduriavimo sistema, spaudimą keičiantys čiužiniai „antipraguliniai“, naudojimas silikoninio pluošto antklodes.
Pragulų profilaktikai - spaudimo keitimui naudojamos slaugos priemonės:
- Čiužinys nuo pragulų iš grikių lukštų - grūdų lukštai yra slidūs, todėl čiužinys lengvai prisitaiko prie kūno.
- Universalus čiužinys nuo pragulų
- Pagalvėlės kulnų, dubens, alkūnių pragulų profilaktikai.
- Čiužinys dubens srities pragulų gydymui - su specialiomis kiaurymėmis oro cirkuliacijai, gerina mikrocirkuliaciją - audiniai geriau aprūpinami maisto medžiagomis
Pagrindiniai spaudimo taškai priklausomai nuo paciento padėties:
Pragulų Gydymas
Vietiškai pragulos gali būti gydomos okliuziniais hidrokoloidiniais tvarsčiais. Jie netraumuoja audinių, nesukelia alergijos, nepraleidžia vandens, oro ir bakterijų iš aplinkos, sudaro fiziologines sąlygas praguloms gyti. Pradžioje tvarstį reikėtų keisti dažniau. Pirmomis dienomis po hidrokoloidiniu tvarsčiu gali susikaupti daugiau sekreto, kuris gali pratekėti pro kraštus. Jei taip atsitiko, tvarsčius keisti nedelsiant.
Naudojant hidrokoloidinius tvarsčius lengviau prižiūrėti sunkiai sergančius ligonius. Pacientai dažnai išsigąsta, kad tvarstį nuėmus “žaizda padidėjo”, ir nustoja naudoti tvarsčius. Specialistai, skirdami tokius tvarsčius, turėtų paaiškinti tvarsčio veikimo principą (valyti žaizdą). Paciento mokymas paskatina jį dalyvauti gydymo procese, mažina stresą ir padeda greičiau sulaukti pozityvių rezultatų.
Esant labai virulentiškiems patogeniniams mikroorganizmams, kurie gali plisti į gretimus audinius, skiriama plataus veikimo spektro antibiotikų. Gali būti taikoma ir chirurginė intervencija - nekrektomija - pašalinami negyvi audiniai ar svetimkūnis. Hidrokoloidiniais ar poliuretano putų tvarsčiais atliekama vadinamoji savaiminė biologinė nekrektomija.
Pragulų gydymui gali būti vartojami hidrokoloidiniai tvarsčiai. Jie nesukelia alergijos, nepraleidžia vandens, oro ir bakterijų iš aplinkos, sudaro fiziologines sąlygas praguloms gyti, po tvarsčiu sukuriamas natūralus mikroklimatas, drėgmė, šiluma ir pragulų vietos netraumuojamos. Pradėjus gydyti pragulą, hidrokoloidinį tvarstį reikia keisti dažniau, jei po juo susikaupia daugiau sekreto. Sekrecijai mažėjant, tvarstį galima laikyti iki septynių dienų. Naudojant hidrokoloidinius tvarsčius, pragulos plaunamos fiziologiniu 0,9 proc. natrio chlorido tirpalu.
Jei yra infekuotos pragulos požymių - žaizdos pakraščių edema, skausmas, pilkos ar gelsvos išskyros, blogas kvapas, reikia paimti pasėlį mikroorganizmams nustatyti. Radus mikroorganizmus, kurie gali plisti į gretimus audinius, reikia skirti plataus veikimo spektro antibiotikų. Vien tik antibiotikų nepakanka infekuotai pragulai išgydyti.
Po hidrokoloidiniu ar poliuretano tvarsčiu susidaranti rūgšti terpė slopina bakterijų dauginimąsi, skatina granuliacinio audinio augimą.
Praguloms gydyti ir profilaktikai svarbu paciento imuninės sistemos stiprinimas, visavertės ir tinkamos mitybos parinkimas, oro vonios, kvarcavimas. Jei ligonis savarankiškai gali keisti kūno padėtį, reikėtų, kad jis pats atliktų nesudėtingus judesius gulėdamas ar sėdėdamas.
Slaugos Priemonės
Profilaktinė slauga prasideda nuo ligonio lovos paruošimo. Ligonio padėties apibūdinimas ir padėties keitimas yra labai svarbus priežiūroje. Aktyvi padėtis gali būti laisva ir priverstinė. Aktyvi laisva ligonio padėtis, tai padėtis, kurios nevargina ligos pobūdis. Aktyvi priverstinė padėtis - paties ligonio pasirenkama padėtis, siekiant pagerinti savijautą, pvz. Pusiau sėdima padėtis, kai galva ir liemuo yra pakelti 45-90 laipsniu kampu. Ligonio keliai gali būti sulenkti arba tiesūs.
Dažniausiai daroma klaida, kai ligonis paremiamas per didele pagalve arba po galva dedama daugiau nei viena pagalvė. Dėl to gali būti pakenktas per daug palenktas kaklas. Paguldyto ant pilvo ligonio galvą pasukite į šoną ir padėkite nedidelę pagalvėlę. Gulint ant pilvo kojos yra ištiestos, o galva pakreipta į šoną. Taip paguldyto ligonio visiškai išsitiesia kojos per klubus ir kelio sąnarius. Ant pilvo ligonis paprastai guldomas tik trumpam. Tačiau ši padėtis turi ir trūkumų. Gali vystytis naujos pragulos virš klubakaulių dyglių, girnelių, sutrikti kvėpavimas, ypač esant tetraplegijai.
Ligonis guli užėmęs tarpinę padėtį tarp šoninės ir gulimos ant pilvo. Apačioje esanti ranka padedama ligoniui už nugaros, o esanti viršuje sulenkiama per peties ir alkūnės sąnarį. Abi kojos yra palenktos į priekį nuo kūno. Po paciento galva padėkite pagalvėlę. Simso padėtis taikoma profilaktiškai nuo pragulų, vemiantiems, kad ligonis neužspringtų. Daugumai žmonių tokia kūno padėtis patogi miegoti. Pagalvėlės nereikėtų dėti, jei iš burnos gausiai sekretuoja. Ši padėtis labai patogi ir gali būti naudojama paciento, gulinčio ant nugaros ar pilvo, padėčiai pakeisti. Ligonis guli sulenkęs koją per klubo ir kelio sąnarį ir ją perkėlęs kiek į priekį nuo kūno. Pacientui gulint ant nugaros, po galva pakišama pagalvė.
Pragulų tvarstymo namie ypatumai
Namie rekomenduojama pragulas perrišinėti naudojant hidrokoloidinius tvarsčius. Tai paprasčiausias ir efektyviausias priežiūros būdas. Hidrokoloidinį tvarstį sudaro vidinis lipnus ir išorinis dengiamasis sluoksniai. Hidrokoloidinis tvarstis sukuria drėgną aplinką, kuri skatina žaizdą gyti ir valytis, sugeria išsiskiriantį skystį. Tvarstis neprilimpa prie žaizdos dugno, todėl perrišant neskauda.
Po kelių pirmųjų perrišimų žaizda gali atrodyti padidėjusi, nes tvarstis skatina atsiskirti žuvusius audinius. Raumenis, sausgysles ir kaulus siekiančias ar infekuotas žaizdas galima gydyti tik gydytojui prižiūrint. Tvarstant žaizdą šiuo tvarsčiu, jos negalima tepti jokiais vaistais, o plauti galima tik specialiu vandeniu ar fiziologiniu tirpalu.
Naudojimas:
- Parinkite tokio dydžio hidrokoloidinį tvarstį, kad jis dengtų visą žaizdą ir bent 2 cm sveikos odos aplink ją. Atsargiai nuplaukite žaizdą steriliu distiliuotu vandeniu ar fiziologiniu tirpalu. Nusausinkite aplink esančią odą, įsitikinkite, kad ant odos neliko jokių tepalų, kremų ar kitų riebių medžiagų likučių.
- Nuimkite apsauginius lapelius, lipnaus sluoksnio stenkitės neliesti pirštais.
- Be reikalo netempdami, švelniai, bet tvirtai prispauskite tvarstį prie žaizdos dugno, paskui tvirtai prispauskite jo kraštus. Viską darykite neskubėdami, nes sušilęs tvarstis prilimpa tvirčiau. Jei reikia, tvarsčio kraštus galima papildomai pritvirtinti pleistru.
Hidrokoloidinį tvarstį dažniausiai galima sukarpyti taip, kad jo forma atitiktų sudėtingus kontūrus, pvz., alkūnę, kulną, pirštus. Jei reikia, ant hidrokoloidinio tvarsčio galima uždėti papildomą tvarstį, pvz., spaudžiamąjį. Jei pro kraštą pradeda sunktis skystis, hidrokoloidinį tvarstį reikia nedelsiant pakeisti. Šį tvarstį visada reikėtų keisti ne rečiau kaip kas 7 dienas.
Kartu su hidrokoloidiniais tvarsčiais turėtų būti naudojamos atitinkamos papildomos priemonės - kūno svorio spaudimą mažinančios priemonės, reguliarus ligonio vartymas. Jei žaizda gilesnė kaip 5 mm, po hidrokoloidiniu tvarsčiu rekomenduojama papildomai vartoti specialas gelio. Šių tvarsčių negalima naudoti, jeigu esate pastebėję jautrumą tvarčio komponentams. Šalutinės reakcijos: kartais suerzinama ir (ar) suminkštėja aplinkinė oda, pasireiškia alerginė reakcija, žaizda stipriau randėja.
Tvarstymas pagal pragulų stadijas
Tvarsčiai I stadijos praguloms
Esant pirmo laipsnio pragulai - neblykštančiam odos paraudimui, kuris neišnyksta paraudusią vietą paspaudus - rekomenduojame naudoti ploną lipnų hidrokoloidinį tvarstį opos atsiradimui išvengti. Tam tinka prilimpantys ploni hidrokoloidiniai tvarsčiai, kurie uždėjus ant paraudusių pirmo laipsnio pragulos vietų gali būti laikomi 5-7 dienas. Su tokiu tvarsčiu galima maudytis, praustis. Tvarstis apsaugo odą nuo trinties į patalus, bei nuo išorės veiksnių - galimo šlapimo ar išmatų patekimo ant odos, kt.
Tvarsčiai II stadijos praguloms
Jei antro laipsnio pragula yra be infekcijos požymių, dar negausiai šlapiuoja, rekomenduojame tvarstyti lipniais storesniais hidrokoloidiniais tvarsčiais. Šie tvarsčiai turi plonesnius kraštelius, kurie atsparesni tvarsčiui trinantis į patalus. Su šiais tvarsčiais galima maudyti, prausti ligonį. Opa apsaugoma nuo išorės veiksnių ir galimo užkrato patekimo į žaizdą. Yra specialios tvarsčių formos praguloms: kulno ir kryžmens sričiai tvarstyti.
Svarbu: Hidrokoloidinis tvarstis turi dengti opą ir bent 2,5-3 cm sveikos odos aplink ją. Keisti, kai tvarstis prateka ar eksudato pūslė artėja prie tvarsčio kraštelio, bet ne rečiau kaip kas 7 dienas. Nenaudoti kartu su tvarsčiais antispetikų, pabarstų, kremų.
Jei antro laipsnio pragula šlapiuoja gausiai ir yra infekcijos požymių - rekomenduojame ant pragulos dėti antimikrobinius tvarsčius su sidabru, o juos uždengti lipniais hidrokoloidiniais tvarsčiais.
Tvarsčiai III-IV stadijos praguloms
III-IV laipsnio pragulų opos yra gilios, pažeidžia odą ir giliau esančius audinius.
Tvarstant III-IV laipsnio pragulas reikalinga naudoti:
- Žaizdos užpildą
- Dengiamąjį tvarstį
Žaizdos užpildas gali būti:
- Specialus gelis, jei opa nešvari, joje yra nekrotinių audinių. Tuomet užpildoma 80% žaizdos gylio geliu ir opa uždengiama dengiamuoju vandens nepraleidžiančiu hidrokoloidiniu tvarsčiu. Perrišama ne rečiau kaip kas 3 dienas, kol opa nešvari ir valosi. Jei opa jau išsivaliusi, galima geliu užildytą opą palikti iki 7 dienų.
- Absorbcinis tvarstis su sidabru, kai yra žaizdos infekcijos požymių arba infekcijos rizika. Tuomet antimikrobiniu tvarsčiu užildoma opa, tvarstį sulenkiant kelis kartus. Atidžiai apžiūrėkite ar tvarstis užpildė ir pragulos kišenės ertmes. Svarbu, kad tvarstis išklotų visą žaizdos dugną. Palikite tvarsčio „uodegėlę” kyšoti iš žaizdos ir uždenkite antriniu tvarsčiu.
- Paprastas absorbcinis tvarstis neinfekuotoms eksuduojančioms gilioms praguloms.
Kai atsiranda odos pakitimai, svarbu pakitimus dokumentuoti.