Ambulatorinė kortelė (forma Nr. 025/a-LK) ir su ja susijantys elektroniniai dokumentai yra pagrindiniai įrankiai registruojant paciento apsilankymus, teikiant paslaugas ir vykdant statistinę bei ekonominę ataskaitų teikimą. Kortelė apima statistinius ir ekonominius duomenis, būtinus statistinei analizei atlikti, asmens sveikatos priežiūros paslaugos kainai apskaičiuoti ir ataskaitoms sudaryti.
Kortelės numeris, registracija ir prisirašymo tvarka
3 langelyje „Kortelės Nr.“ nurodomas kortelės numeris. Kortelei numeris suteikiamas centralizuotai jos užregistravimo informacinėje sistemoje „Sveidra“ metu. Kortelės numerio 4 skaitmenys atitinka metus, kuriais pacientui suteikiama paslauga, 6 skaitmenys atitinka informacinės sistemos „Sveidra“ centralizuotai ASPĮ suteikiamą nuoseklųjį kortelės numerį, dar 2 skaitmenys rašomi, jei kortelė tikslinama arba anuliuojama.
Pacientui pasirinkus kitą pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą (PASPĮ) ir (ar) psichikos sveikatos centrą, jo ambulatorinė kortelė perduodama paciento pasirinktai įstaigai, šiai pateikus „Prašymą dėl ambulatorinių kortelių, vaikų sveikatos raidos istorijų perdavimo“ (forma Nr. 025-025-3/a). Ambulatorinė kortelė, vaikų raidos istorija perduodama per 3 darbo dienas nuo prašymo gavimo dienos.
Pakeisti PASPĮ galima ne anksčiau kaip po šešių mėnesių nuo prisirašymo. Pacientas su Taisyklėmis supažindinamas stacionaro skyriuje, ar pacientui pirmą kartą atvykus į konsultacinę polikliniką. Asmuo, sutinkantis būti prirašytas kitoje PASPĮ, užpildo formos Nr. 025-025-2/a prašymą.
I dalis „Bendroji dalis“: pagrindiniai asmens duomenys
I dalies „Bendroji dalis“ 1 A ir 1 B langeliai, 2 langelis „Paskirtis“, 3 langelis „Kortelės Nr.“, 4 langelis „Susijusio dokumento Nr.“, 5 A langelis „Pirminė“ ir skyrius „Bendrieji asmens duomenys“ pildomi registruojant pacientą asmens sveikatos priežiūros paslaugai gauti. 3 langelyje „Kortelės Nr.“ nurodomas tas pats kortelės numeris kaip ir 3 langelyje. 4 langelyje „Susijusio dokumento Nr.“ nurodomas ambulatorinės asmens sveikatos istorijos numeris arba kito, susijusio su paciento gydymu, dokumento numeris.
Taip pat skaitykite: Artimųjų poreikių vertinimas paliatyviojoje pagalboje
10 langelis „Vardas“ ir 11 langelis „Pavardė“ pildomi pagal asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų duomenis ir turi sutapti su Draudžiamųjų registro duomenimis. 13 langelyje „Gimimo data“ pagal asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų duomenis įrašomi paciento gimimo metai, mėnuo ir diena. 14 langelyje „Lytis“ nurodoma paciento lytis pagal Draudžiamųjų registro duomenis.
Apdraustumas ir draudimo dokumentai
19 A langelis „apdraustas PSD“, 19 B langelis „apdraustas ES, EEE šalyje ar Šveicarijoje“ arba 19 C langelis „kita“ pažymimas (x) vienas iš trijų langelių. 19 A langelis „apdraustas PSD“ ir 19 C langelis „kita“ užpildomi automatiškai pagal Draudžiamųjų registro duomenis kortelės pildymo pradžios dieną. 19 F langelyje „galioja iki“ įrašoma draudimą ir teisę gauti sveikatos priežiūros paslaugas patvirtinančio dokumento galiojimo data.
19 E langelyje „draudimo dokumentas“ įrašomas skaičius, žymintis draudimą ir teisę gauti sveikatos priežiūros paslaugas patvirtinantį dokumentą pagal nustatytą sąrašą (pvz., Europos sveikatos draudimo kortelė, E 112, S2 ir kt.).
III dalis „Apsilankymai“: apsilankymų ir paslaugų registravimas
Kortelės III dalyje „Apsilankymai“ nurodomos visos suteiktos paslaugos. III dalis „Apsilankymai“ gali būti trijų skirtingų formų (A, B, C). B ir C formų III dalis apima papildomus (pridėtinius) lapus duomenims apie intervencijas, centralizuotai perkamus vaistus ir MPP, paciento priemokas bei mokamas paslaugas.
31 skiltyje „Eil.“, 33 skiltyje „Siunt. (+/-)“ rašomas ženklas „+“, jeigu paslauga teikiama pagal siuntimą. Specialisto įrašas medicinos dokumentuose apie kitą paciento apsilankymą ir numatomą jo laiką prilyginamas siuntimui. 35 skiltyje „Paslaugos kodas“ nurodomas pacientui suteiktos asmens sveikatos priežiūros paslaugos kodas pagal klasifikatorių patvirtintą VLK direktoriaus įsakymu.
Taip pat skaitykite: Slaugos tyrimai
43.8 apibrėžia epizodo sampratą: ambulatorinio gydymo ar tyrimo epizodas yra paciento lankymasis ambulatorinėje gydymo įstaigoje pas specialistą dėl konkrečios priežasties. Kiekvienas ūmios ligos ar lėtinės ligos paūmėjimo atvejis laikomas nauju epizodu, jei prieš tai buvęs šios ligos epizodas yra pasibaigęs. Kiekvieno epizodo konsultacijos skaičiuojamos iš naujo, t. y. mokama už pirmą, ketvirtą, septintą ir t. t.
Medicininiai duomenys ir jų reikalavimai pildant
Medicininiai duomenys kortelėje apima informaciją apie paciento medicininius duomenis, objektų būklės įvertinimą, diagnozes, atliktus tyrimus ir konsultacijas, taikytą gydymą, priežiūros rekomendacijas ir atliktas chirurgines procedūras. Diagnozės privalo būti įrašytos pagal TLK-10-AM; galutinė diagnozė gali būti „sveikas“, jei nė vienas specialistas ligos nenustato.
Diagnozės: jeigu kortelėje nėra įrašyta nė vienos aiškios patikslintos diagnozės, įrašoma nepatikslinta, neaiški diagnozė, žymima skaitmeniu „0“. Galima parinkti naują diagnozę įrašant diagnozės pavadinimą ar kodą. Vienoje kortelėje gali būti registruojama keletas patikslintų diagnozių.
Objektyvus būklės įvertinimas, kraujospūdžio vertė (nurodoma mmHg), pulsas, temperatūra ir kiti parametrų laukai yra aprašyti su formatavimo reikalavimais: reikšmės skaitinės, tekstinės ar skyrybos ženklų simboliai priimtini, bet tam tikri laukai turi būti užpildyti privalomai. Pavyzdžiui: masė kilogramais turi būti su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio; reikšmė turi būti daugiau už 0; jei įrašoma minutes arba laikas, laukas redaguojamas, bet ribotai.
Alergijos, naujai nustatytos reakcijos ir pranešimai
Naujai nustatytos alergijos, reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams registruojamos kortelėje. Užpildžius privalomus laukus paspaudžiama atitinkama komanda, tačiau pridėti dokumente nebūtina. Alergenas - lauke pasirenkamas alergenas. Alergijos įrašo ir ataskaita dar nebuvo pateikta, žymimasis laukas nurodo „reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams“.
Taip pat skaitykite: Lietuvos reabilitacijos ir paliatyviosios pagalbos sistema
Atnaujinta alergija matoma naudotojui sistemoje. Paciento kortelėje rodomas atnaujintų alergijų, skiepų įrašų, išrašytų receptų, skirtų ir išduotų vaistų ar MPP, sąrašas.
Tyrimų ir konsultacijų planas, procedūros
Tyrimų / konsultacijų plane nurodomi Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Atliktos chirurginės procedūros registruojamos su data ir laiku, kada buvo atlikta procedūra; procedūrų skaičius neribojamas. Data užpildoma einamąja data arba įrašoma, kai procedūra atlikta. Pavadinimas ir/arba jos kodas turi būti nurodytas, o klasifikatoriuje - atitinkamas kodas procedūrai.
Taikytas gydymas, priežiūros rekomendacijos ir procedūrų aprašymas pateikiami kortelėje. Nedarbingumo pradžios ir pabaigos datos užpildomos ir gali būti automatiškai užpildytos einamąja data. Pažymėjimo Nr. pildomas neprivalomai; tai yra išduotos pažymos numeris.
Elektroninė sveikatos informacinė sistema (ESI, ESPBI IS) ir dokumentai
Kortelių duomenys pateikiami TLK elektroniniu būdu - šie duomenys įvedami į privalomojo sveikatos draudimo informacinę sistemą „Sveidra“. ESI peržiūros ir tvarkymo funkcijos leidžia peržiūrėti paciento pažymų sąrašą, rodyti paciento ataskaitų sąrašą ir iškviečiamo specialistų portalo puslapyje peržiūrėti veiksmus su paciento ESI.
Nėštumą prižiūrintys specialistai nėščiosios duomenis (E113) turi vesti į ESPBI IS NGN dalyje; pildant dokumentą „E113-AP Nėščiosios ambulatorinio apsilankymo aprašymas“ dubliuoti informacijos E025 dokumente nereikia. Tačiau kiti gydytojai specialistai (pvz., kardiologas, endokrinologas) nėščiosios apsilankymus turi suvesti užpildydami E025 dokumentą.
Jei keičiasi paciento slaugos poreikio klausimynas, jį galima redaguoti. Veiks ir apsikeitimas duomenimis su socialinės slaugos paslaugų teikėjais automatinėmis sąsajomis su SPIS informacine sistema. Elektroninis dokumentų aprašymas ir siuntimas nustatytas ESPBI IS naudojimo tvarkos apraše.
Konsultacijos, užduotys ir paciento kortelės matomumas
Konsultacijos ir užduotys sukuriamos ir matomos paciento kortelėje. Sistema siūlo pasirinkimus pildant dalis kortelės; dalį užpildyti kuriant apsilankymą (žr. registravimas). Pacientas - kortelėje rodomi duomenys apie pacientą, paciento apsilankymo duomenys, paslaugos suteikimo datą turinčių aktyvių paciento siuntimų duomenys.
Už kortelės duomenų teisingumą atsako ją pildanti ASPĮ. Kortelę pildo gydytojai ir asmenys, atsakingi už ekonominių duomenų pateikimą. ASPĮ savo reikmėms gali pildyti ir kitokios formos III dalį „Apsilankymai“.
Duomenų formatavimo ir privalomumo reikalavimai
Duomenys kortelėje gali būti tekstiniai, skaitiniai ir skyrybos ženklų simboliai. Kai kurie laukai yra privalomi: diagnozės - pridėti bent vieną diagnozę; objektyvūs parametrai - privaloma dalį užpildyti; kai kurios reikšmės turi būti daugiau už 0. Kraujospūdžio vertė nurodoma mmHg, masė kilogramais - su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio. Jei reikia, sistema gali pridėdama „,0“ skaičiaus gale užtikrinti formato reikalavimus.
Konfidencialumas, pacientų teisės ir informavimas
Visa informacija apie paciento buvimą Ligoninėje, gydymą, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat visa kita asmeninio pobūdžio informacija apie pacientą turi būti laikoma konfidencialia net ir po paciento mirties. Konfidencialios informacijos saugojimo tvarką nustato Lietuvos Respublikos įstatymai, Sveikatos apsaugos ministro įsakymai bei kiti teisės aktai.
Pacientas turi teisę prašyti, kad jo lėšomis būtų padarytos ligos istorijų, ambulatorinės kortelės ar kitų medicinos dokumentų kopijos; norint gauti pažymas ar nuorašus, pacientas arba jo įgaliotas asmuo turi kreiptis į Ligoninės administraciją. Pacientas privalo vykdyti sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus ir rekomendacijas arba atsisakyti paskirtų paslaugų.
Praktiniai pastebėjimai registratūrai ir pacientams
Atvykus į kliniką pacientai turi kreiptis į registratūrą. Registruojami visi pacientai jų kreipimosi metu, pasiūlant pacientui artimiausią objektyviai įmanomą Klinikos konkretaus specialisto paslaugos suteikimo datą ir laiką. Pacientai priimami tik tam priėmimui užregistruotu laiku.
Jeigu pacientas atvyko iš anksto neužsiregistravęs, paslaugos bus teikiamos tik tuo atveju, jei yra galimybė. Jei nėra galimybės suteikti paslaugų, pacientui pasiūloma registruotis ir atvykti kitu laiku. Gydytojui susirgus paciento iš anksto užsiregistravus apie tai informuojami skambučiu arba SMS, jeigu nurodytas kontaktas.
Teisinis reguliavimas ir taikymo sritis
Taisyklės dėl laikinųjų formų Nr. 025/a-LK pildymo, pateikimo ir tikslinimo nustatytos Sveikatos apsaugos ministro įsakymais. Kortelė pildoma Sveikatos apsaugos ministro įsakymu paskirtose bandomosiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose, teikiančiose pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei specializuotas ambulatorines paslaugas. Kortelė nepildoma greitosios medicinos pagalbos paslaugas teikiančiose ASPĮ, išskyrus tam tikrus atvejus.
Kortelės duomenys priskiriami tam ataskaitiniam laikotarpiui (kalendorinis mėnuo), kurį baigiama pildyti kortelė, nepaisant to, kad į ją yra įrašyti ir ankstesnio ataskaitinio laikotarpio paciento apsilankymai.
| Elementas | Trumpas aprašymas |
|---|---|
| Kortelės Nr. | Suteikiamas centralizuotai per „Sveidra“; koduojamas metai+nuoseklumas+tikslinimų skaitmenys |
| Apsilankymai | III dalis: visi suteikti apsilankymai, paslaugų kodai ir siuntimai |
| Diagnozės | Įrašomos pagal TLK-10-AM; privaloma įrašyti bent vieną diagnozę arba „0“ |
| Alergijos | Naujai nustatytos reakcijos registruojamos, matomos naudotojui |
| Perdavimas | Ambulatorinė kortelė perduodama per 3 darbo dienas pateikus prašymą |
Paciento kortelės pildymas ir tvarkymas reikalauja atsakomybės iš įstaigos personalo: už kortelės duomenų teisingumą atsako ją pildanti ASPĮ. Kortelę pildo gydytojai ir asmenys, atsakingi už ekonominių duomenų pateikimą.
tags: #paciento #numeris #ambulatorine #kortele