Geriatrinės slaugos praktikos ataskaita turi būti struktūruota, dokumentiška, aiški ir išsami. Tokia ataskaita apima bendrąją dalį, gyvybinių veiklų apibūdinimą, gyvybines veiklas sąlygojančius veiksnius, slaugos problemas, slaugos diagnozes, slaugos planą ir skalės paciento įvertinimui. Šiame tekste remiamės praktikos metu surinkta medžiaga ir pateikiame reikalavimus bei pavyzdžius, kaip turi būti rengiamas ataskaitos turinys.
1. Bendroji dalis
Dokumentinė dalis: vyras, 83 metų, buvęs vairuotojas, pensininkas, našlys, turi dukrą, gyveno vienas name su patogumais, gyvenimo sąlygos geros, materialiai aprūpintas gerai. Nusiskundimai: vargina kojų skausmas, skausmo balų nurodyti nesugeba, bet dejuoja, skundžiasi kojų padų odos skausmingais įtrūkimais, sustorėjusiais, skausmingais nagais, taip pat pykina, juntamas bendras silpnumas, skundžiasi atminties sutrikimu, kartais galvos svaigimu, neturi apetito, užeina piktumas, nerimas.
Žinios apie ligą: sergantis arterine hipertenzija, išemine širdies liga, šuntuoti koronarai, yra lėtinis prieširdžių virpėjimas, stazinis širdies nepakankamumas, prostatos hiperplazija, tarpslankstelinė osteochondrozė, abipusė koksartrozė, lėtinė galvos smegenų išemija, F03 (nepatikslinta) demencija, vidutinis pažinimo funkcijų sutrikimas, II tipo cukrinis diabetas, gydytas dėl trauminės subarachnoidinės hemoragijos, oksipatalinio kaulo lūžimo.
Paciento aprašyme nurodyta, kad daug metų vaikštant skaudėdavo blauzdas bei tirpo kojos, taip pat nagų distrofija, daug metų niekam nesikreipė, nesigydė. Viso kūno ir pėdų oda labai išsausėjusi, smulkiai šerpetojanti, padų oda padengta keratozinėmis masėmis, vietomis įtrūkimai. Kojų nagų plokštelės sustorėję, rusvos, ilgos, spaudžiančios aplinkinius audinius. Grybelio nerasta.
2. Gyvybinių veiklų apibūdinimas
Gyvybinių veiklų sekimas ir įvertinimas yra pradinė slaugos dalis. Pirminis paciento būklės įvertinimas, gyvybinių veiklų įvertinimas ir stebėjimas turi būti nuosekliai dokumentuojami slaugos istorijoje. Aprašyta praktika apėmė gyvybinių veiklų pirminį įvertinimą, slaugos istorijos dokumentinę dalį ir gyvybinių veiklų sekimą.
Taip pat skaitykite: geriatrinės slaugos praktikos ataskaitos pavyzdžiai
Gyvybines veiklas apibūdinti būtina atsižvelgiant į paciento gebėjimą maitintis, kvėpuoti, judėti, vykdyti higieną, tuštintis ir bendrauti. Praktikos metu daugiausia buvo atliekamos procedūros: maitinti, pagirdyti, bendrauti su pacientais, taikyti infuzoterapiją, leisti vaistus (į veną, paodį, kateterį, raumenį), juos išdalinti, perrišinėti ir tvarstyti pragulas, diabetinių kojų žaizdas.
3. Gyvybines veiklas sąlygojantys / susiję veiksniai
Gyvybines veiklas sąlygojantys veiksniai apima pacientų ligas, daugybę gretutinių būklių, senėjimo procesus, ilgalaikį neprižiūrėjimą ir socialines sąlygas. Geriatriniuose pacientuose tai dažniausiai: arterinė hipertenzija, išeminė širdies liga, lėtinis prieširdžių virpėjimas, stazinis širdies nepakankamumas, cukrinis diabetas, demencija, tarpslankstelinė osteochondrozė, koksartrozė, lėtinė galvos smegenų išemija.
Be to, paciento odos būklė (smarkus išsausėjimas, keratozinės masės, įtrūkimai, nagų distrofija) tiesiogiai veikia gebėjimą vaikščioti, apsaugos barjerą ir infekcijų riziką. Ilgalaikis judėjimo ribotumas ir pragulų buvimas ypač sąlygoja slaugos veiklų poreikį: perrišimai, žaizdų priežiūra, antipraguliniai tepalai ir drėkinamoji odos priežiūra.
4. Slaugos problemos
Praktikoje identifikuotos pagrindinės slaugos problemos:
- skausmas kojose ir pėdų odos įtrūkimai;
- nagų distrofija ir spaudimas aplinkiniams audiniams;
- vidutinio laipsnio pažinimo funkcijų sutrikimas, demencija;
- bendras silpnumas, apetito stoka;
- rizika pragulų atsiradimui ir esamos žaizdos (diabetinės kojų žaizdos, pragulos);
- piktumas, nerimas, elgesio svyravimai;
- gretutinės širdies bei neurologinės ligos, ribojančios mobilumą ir savitvarką.
Tokios problemos reikalauja individualizuoto slaugos plano, nuolatinio būklės stebėjimo ir sąveikos su gydytojų komanda dėl terapijos korekcijų.
Taip pat skaitykite: senyvo amžiaus pacientų priežiūros ypatumai
5. Slaugos diagnozės
Slaugos diagnozės turi būti formuluojamos remiantis paciento būkle ir gyvybinių veiklų įvertinimu. Galimos slaugos diagnozės pagal pateiktą atvejį:
- Ūmus arba lėtinis skausmas kojų srityje dėl odos įtrūkimų ir nagų patologijos;
- Odų vientisumo sutrikimas (keratozinės masės, įtrūkimai, pragulos rizika);
- Maisto vartojimo sutrikimas dėl apetito stokos ir pažinimo funkcijų sutrikimo;
- Fizinio aktyvumo apribojimas dėl širdies bei sąnarių patologijų;
- Psichosocialinė izoliacija / nerimas dėl demencijos ir nuotaikos svyravimų;
- Padidėjusi infekcijos rizika dėl odos pažeidimų ir sumažėjusios imuninės funkcijos;
- Rizika komplikacijų po infuzinės terapijos ir invazinių procedūrų.
6. Slaugos planas
Slaugos planas turi apimti tikslus, veiksmus ir vertinimo kriterijus. Praktikoje atlikti konkretūs slaugos veiksmai:
- patiekti atitinkamą dietą, maitinti ir padėti pacientams valgyti; dalinti vaistus ir stebėti jų suvartojimą;
- taikyti infuzoterapiją, statyti intravenines infuzijas ir lašelines sistemas;
- leisti vaistus įvairiais būdais: į veną, paodį, per kateterį, į raumenis;
- atliekant žaizdų priežiūrą - perrišinėti, tvarstyti pragulas, gydyti diabetines kojų žaizdas;
- tepti drėkinamuosius kremus bei antipragulinius tepalus;
- padėti pacientams atlikti priešpietinę mankštą kartu su kineziterapeutu, stengtis pagerinti mobilumą;
- dezinfekuoti procedūrinius kabinetus, palaikyti aseptiką bei tvarkingą dokumentaciją;
- bendrauti su pacientu, nuraminti, užmegzti pasitikėjimą ir spręsti psichosocialinius poreikius;
- bendradarbiauti su gydytojais dėl medikamentų skyrimo ir procedūrų (pvz., šlapimo pūslės kateterizavimas, konsultacijos);
- registruoti ir dokumentuoti visas teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas paciento medicinos dokumentuose.
Vartoti medikamentai ir jų efektyvumas: sol DEXAMETASONI 1 amp. x2 (į paodį); OFTAN lašai į abi akis ryte; tab ANALGIN 1500 mg - 1 tab ryte; sol NACL 0,9% 500 ml; sol KCL 20 ml (į veną). Tokie duomenys pateikiami slaugos ataskaitoje kartu su stebėjimais dėl poveikio ir galimų komplikacijų.
Tipinis slaugos plano pavyzdys (santrauka)
| Problema | Tikslai | Veiksmai | Vertinimo kriterijai |
|---|---|---|---|
| Odų pažeidimai ir pragulų rizika | Užkirsti pragulų vystymuisi, pagerinti odos būklę | Kasdienė odos priežiūra, perrišimai, antipraguliniai tepalai, pozų keitimas | Odų vientisumo išsaugojimas, žaizdų gijimo progresas |
| Apetito stoka, mitybos sutrikimas | Užtikrinti reikiamą mitybą | Stebėti suvartojamo maisto kiekį, padėti valgyti, tiekti atitinkančią dietą | Svorio stabilizavimas, pagerėjusi apetito kokybė |
| Mobilumo apribojimas | Pagerinti judrumą ir savarankiškumą | Kineziterapija, mankšta, pagalba apsikėlimui | Padidėjęs savarankiškumas, mažiau kritimų |
7. Skalės paciento įvertinimui
Ataskaitose reikėtų naudoti standartizuotas skalės paciento įvertinimui: gyvybinių veiklų vertinimo formas, mobilumo ir funkcinių gebėjimų skalės, skausmo įvertinimai, demencijos ir pažinimo funkcijų testai. Praktikoje paminėtas pirminis paciento būklės įvertinimas, gyvybinių veiklų sekimas ir geriatrinio paciento slaugos planas, todėl rekomenduojama naudoti priimtus klinikinius įrankius bei įtraukti rezultatus į dokumentaciją.
Praktikos patirtis ir refleksija (pavyzdžiai)
Praktiką atlikau Garliavoje, II- ojo slaugos ir palaikomojo gydymo skyriuje, kur gydomi dauguma geriatriniai pacientai, kaip žinia su begale gretutinių ligų. Pagrinde darbas tai buvo maitinti, pagirdyti, bendrauti su pacientais, taikyti infuzoterapiją, leisti vaistus (į veną, paodį, kateterį, raumenį), juos išdalinti, o ypač daug teko perrišinėti ir tvarstyti pragulas, diabetinių kojų žaizdas. O prie pastarųjų laiko praleidau daugiausiai, todėl labiausiai teko pažinti pacientus iš vienos palatos, kur atlikau visus perrišimus, todėl iš 50 pacientų, pasirinkau būtent šį pacientą, kurį aprašiau savarankiškame darbe.
Taip pat skaitykite: Lietuvos slaugos įstaigų higiena
Pradžioje maniau, kad praktika bus pakankamai monotoniška ir nelabai įdomi, tačiau tikrai džiaugiuosi, kad praktiką atlikau būtent čia, per kelias savaites sutikau begalę nuostabių žmonių, savo srities profesionalų, tiek gydytojų, tiek administracijos, tiek pačių pacientų ir jų artimųjų, o labiausiai susidraugavau su skyriaus slaugytojomis, kurios visos buvo labai malonios ir labai greitai mane priėmė ir jaučiausi įgyjusi jų pasitikėjimą.
Geriatrinę praktiką atlikau Panevėžio „Palaikomojo gydymo ir slaugos“ ligoninėje. Administracija mane paskyrė geriatrinę praktiką atlikti paliatyviosios slaugos skyriuje. Jame buvau supažindinta su vyriausiąja slaugytoja. Ji supažindino mane su skyriumi, jame gulinčiais pacientais bei dirbančiu personalu ir pasakė atvykti pasiruošus kitą dieną. Atvykus į skyrių pasiruošiau darbui - nusiploviau ir dezinfekavau rankas. Tik atėjusi į skyrių vyriausioji slaugytoja paskyrė man bendrosios praktikos slaugytoją, kuri man turės kasdien paskirti darbus ir stebėti kaip aš atlieku savo praktiką.
Iš praktikos gavau daug naudingų praktinės medicinos žinių geriatrinėje slaugoje. Buvo bendradarbiauta su slaugytojomis ir daktare atliekant įvairias gydymo bei slaugos manipuliacijas. Kartu buvo tartasi kuri pacientui medicininė procedūra reikalinga ir kokie medikamentai turi būti suvartoti. Atliekant praktiką gebėjau puikiai suprasti koks svarbus yra komandinis darbas. Būtent jis užgarantuoja visapusišką ir tikslingą paciento sveikatos gerinimą bei gydymą.
Organizaciniai ir teisiniai aspektai
Geriatrijos centro vidaus tvarkos taisyklės nustato pacientų priėmimo, paslaugų teikimo, pacientų lankymo, išrašymo ir perkėlimo tvarką, ginčų sprendimo, informacijos teikimo ir medicinos dokumentų išdavimo tvarką. Pacientai priimami į Centrą, teikiantį palaikomojo gydymo ir slaugos bei paliatyviosios pagalbos paslaugas, kai nustatyta galutinė diagnozė ir nereikalingas aktyvus gydymas. Pacientams paslaugos teikiamos tik su jų sutikimu, išskyrus skubiosios medicinos atvejus.
Pacientas turi teisę gauti kvalifikuotą asmens sveikatos priežiūrą nepriklausomai nuo socialinės padėties ir kitų faktorių, gauti nemokamą sveikatos priežiūrą turint siuntimą, taip pat dalyvauti ar atsisakyti dalyvauti mokymuose ar biomedicininiuose tyrimuose. Centre pildomi visi privalomi medicinos dokumentai: ligos istorija, priėmimo žurnalai ir kt.
Praktikos rekomendacijos rengiant ataskaitą
- Formatuoti ataskaitą pagal nustatytą turinį: 1. Bendroji dalis; 2. Gyvybinių veiklų apibūdinimas; 3. Veiksniai; 4. Slaugos problemos; 5. Slaugos diagnozės; 6. Slaugos planas; 7. Skalės paciento įvertinimui.
- Visus medicininius duomenis įrašyti dokumentiškai: vartoti medikamentai, dozes, veiksmų laikai ir stebėjimai.
- Naudoti standartizuotas vertinimo skalės ir jas dokumentuoti ataskaitoje.
- Įtraukti refleksiją ir praktinių įgūdžių aprašymą: ką mokėtės, kaip bendravote su pacientais, komanda, kokios manipuliacijos atliktos.
- Pridėti pavyzdžius ir konkretų paciento atvejį, kaip pavyzdį iš praktikos (išsami dokumentinė dalis, problemų analizė, sprendimų eiga).
- Užtikrinti, kad visa informacija atitiktų centro vidaus taisykles ir teisės aktus dėl paciento teisų bei medicininės dokumentacijos tvarkymo.
Laikantis minėtų reikalavimų, geriatrijos slaugos praktikos ataskaita tampa ne tik akademiniu dokumentu, bet ir vertingu praktiniu įrankiu pacientų priežiūrai gerinti, slaugos kokybei vertinti bei tobulinti komandinį darbą bei paslaugų organizavimą.
tags: #geriatrine #slauga #praktikos #ataskaita #lopl