Šiame straipsnyje aptariama ambulatorinės kortelės perkėlimo ir pildymo tvarka Lietuvoje, atsižvelgiant į teisės aktų reikalavimus ir pacientų teises. Aprašomos ambulatorinės kortelės (forma Nr. 025/a) pildymo, saugojimo, perdavimo ir su tuo susijusių prašymų tvarkos pagrindinės nuostatos bei pacientų ir sveikatos priežiūros įstaigų pareigos.
Teisinis pagrindas ir bendros nuostatos
UAB „Sveikatos lašas“ (toliau - Įstaiga) vidaus tvarkos taisyklės parengtos pagal Lietuvos Respublikos Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 46 straipsnio reikalavimus, priklausomai nuo įstaigos veiklos specifikos. Šios taisyklės gali būti keičiamos arba papildomos pasikeitus atitinkamiems įstatymams, kitiems teisės aktams, įstaigos veikos krypčiai ar profiliui.
Tvarka parengta vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais, tarp kurių nurodomi 2001 m. lapkričio 9 d. įsakymas dėl ambulatorinių kortelių tvarkos ir 2004 m. balandžio 8 d. nuostatos, reglamentuojančios būtinosios medicinos pagalbos teikimą.
Ambulatorinės kortelės (forma Nr. 025/a) pildymo reikalavimai
Ambulatorinės kortelės pildymas turi atitikti reikalavimus, leidžiančius tiksliai ir suprantamai fiksuoti paciento duomenis: asmens tapatybės duomenis, medicininius duomenis, objektyvų būklės įvertinimą, diagnozes, alergijas, tyrimų ir konsultacijų planus, atliktus laboratorinius ir instrumentinius tyrimus, taikytą medikamentinį gydymą, atliktas chirurgines procedūras, skyrimus, skiepų duomenis ir pažyma. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.
Objektyvaus būklės įvertinimo vietose turi būti nurodytos reikšmės, pvz.: antroje - sistolinio kraujospūdžio vertė, nurodoma mmHg. Pulsas - įvedama pulso vertė kartais per minutę. Kai kuriais laukai gali būti neprivalomi, tačiau privalomų laukų pildymas yra būtinas, kad užpildytas dokumentas būtų teisėtai naudojamas.
Taip pat skaitykite: Sveikatos priežiūros paslaugos
Diagnozės pridedamos taip, kad jos matytųsi diagnozių sąraše bloko apačioje; diagnozė gali būti nurodyta pavadinimu ir (ar) jos kodu. Naujai nustatytos alergijos gali būti pridedamos su einamąja data arba pasirenkama data, kada buvo nustatyta alergija. Alergijas pridėti dokumente nebūtina, tačiau informacija apie alergijas turi būti aiški, jei ji yra reikšminga gydymui.
Tyrimų, skyrimų ir procedūrų fiksavimas
Tyrimų / konsultacijų plane lauke pildoma tyrimų / konsultacijų plano informacija. Patologijos tyrimo skyrimas užpildomas įvedant skyrimų informaciją ir pridedant skyrimą paspaudus atitinkamą mygtuką. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.
Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai fiksuojami naudojant pavadinimus iš tyrimų pavadinimų klasifikatoriaus arba ėminių klasifikatoriaus. Operacinė medžiaga arba autopsija taip pat įrašoma, jei taikoma. Taikytas medikamentinis gydymas fiksuojamas lauke, o aprašymas gali būti pildomas neprivalomai.
Atliktos chirurginės procedūros gali būti registruojamos neprivalomai; šiuo atveju nurodomas laikas, kada buvo atlikta procedūra, procedūros kodas (jeigu klasifikatoriuje yra nurodytas kodas) ir pridedamas aprašymas apie atliktą chirurginę procedūrą. Procedūrų skaičius neribojamas.
Skyrimai - bloke galima pridėti skiepų skyrimą; skiepų įvedimo parinktys leidžia pasirinkti skiepą iš katalogo arba rankiniu būdu įvesti skiepą. Skiepų duomenys ir jų įrašymas pridedami į skiepų kalendorių; lauko pildyti neprivaloma, tačiau užpildžius privalomus duomenis reikia patvirtinti įrašą.
Taip pat skaitykite: Chirurgijos paslaugų patvirtinimas
Ambulatorinės kortelės saugojimas ir teikimas paciento teisėms
Pacientas turi teisę susipažinti su savo sveikatos istorijos duomenimis ir kitais medicinos dokumentais, išskyrus tuos atvejus, kai tai gali pakenkti paciento sveikatai arba kelti pavojų jo gyvybei. Pacientas turi teisę gauti informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, prognozę, gydymo metodus, numatomas atlikti procedūras, gydymo alternatyvas, rizikos laipsnį, galimas komplikacijas bei laukiamus rezultatus.
Gydantis gydytojas privalo paaiškinti pacientui įrašų asmens sveikatos istorijoje reikšmę. Jeigu paciento reikalavimas pagrįstas, gydytojas privalo ištaisyti, užbaigti, panaikinti, paaiškinti ir (ar) pakeisti netikslius, neišsamius, dviprasmiškus duomenis arba duomenis, nesusijusius su diagnoze ar gydymu.
Pacientui pageidaujant, pateikiama asmens sveikatos istorijos kopija (užmokant nustatytą mokestį) ar kiti jo medicininiai dokumentai, išskyrus atvejus, kai tai gali pakenkti paciento sveikatai ar sukelti pavojų jo gyvybei (apie tai sprendžia Įstaigos vadovas). Pacientas turi teisę prašyti, kad jo lėšomis būtų padarytos ligos istorijų ar kitų medicinos dokumentų kopijos.
Ambulatorinės kortelės perdavimas ir prisirašymo keitimas
Pacientui pasirinkus kitą pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą (PASPĮ) ar psichikos sveikatos centrą, jo asmens sveikatos istorija (-os) (forma Nr. 025/a; toliau - ambulatorinė kortelė) perduodama paciento pasirinktai įstaigai, šiai pateikus „Prašymą dėl ambulatorinių kortelių, vaikų sveikatos raidos istorijų perdavimo” (forma Nr. 025-025-3/a).
Ambulatorinė kortelė, vaikų raidos istorija perduodama per 3 darbo dienas nuo prašymo gavimo dienos. Prašymai registruojami „Ambulatorinių kortelių, vaikų raidos istorijų perdavimo registracijos žurnale“ (forma Nr. 025-025-10/a) ir saugomi įstaigoje, kuri perdavė ambulatorinę kortelę.
Taip pat skaitykite: Kas yra ambulatorinės paslaugos LSMU ligoninėje?
Ambulatorinės kortelės perduodamos sunumeravus visus užpildytus puslapius ir po paskutiniojo gydytojo įrašo pažymėjus perdavimo datą, įstaigos pavadinimą bei ambulatorinės kortelės puslapių skaičių. Forma siunčiama įstaigai, iš kurios pacientas atvyko. Dėl ambulatorinių kortelių perdavimo pildoma F 025-025-3/a (užpildo sveikatos statistikas, pasirašo įstaigos vadovas).
Prašymų pildymas ir mokesčiai
Norint pakeisti gydymo įstaigą, reikia pateikti prašymą. Asmuo (globėjas), pasirinkęs PASPĮ bei konkretų gydytoją, užpildo, pasirašo ir pateikia „Prašymą gydytis pasirinktoje pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje“ (forma Nr. 025-025-1/a). Prašymas pildomas remiantis asmens tapatybę liudijančiu dokumentu. Nepilnamečių prašymus pasirašo vienas iš tėvų, jeigu tėvų nėra - globėjas.
Kiekvienas asmuo gali laisvai pasirinkti arčiausiai jo gyvenamos vietos esančią arba jam patogiau pasiekiamą PASPĮ. Pakeisti PASPĮ galima ne anksčiau kaip po šešių mėnesių nuo prisirašymo. Asmuo, pasirinkęs kitą PASPĮ anksčiau nei po šešių mėnesių, už prisirašymo dokumentų tvarkymą ir medicininės dokumentacijos persiuntimą savo pasirinktai įstaigai moka mokestį; konkretūs dydžiai nustatyti teisės aktuose (pvz., 2,90 euro arba 0,29 euro tam tikroms kategorijoms).
Prašymas pildomas remiantis asmens tapatybę liudijančiu dokumentu. Jeigu asmuo neraštingas, jo prašymą parašais tvirtina du PSPC darbuotojai. Asmuo, sutinkantis būti prisirašytas kitoje PASPĮ, užpildo formos Nr. 025-025-2/a prašymą.
Registravimas, priėmimas ir informavimas pacientui
Į Įstaigos registratūrą įstaigos darbo metu gali kreiptis visi gyventojai. Registracija pas specialistus vykdoma planine tvarka, registratūroje išduodant apsilankymo lapelį, kuriame nurodytas kabinetas, specialisto pavardė, priėmimo laikas. Registruojami visi pacientai jų kreipimosi metu, pasiūlant pacientui artimiausią objektyviai įmanomą paslaugos suteikimo datą ir laiką.
Atvykus į Kliniką pacientai turi kreiptis į registratūrą. Registruodamasis pas gydytoją, pacientas registratūros darbuotojui nurodo vardą, pavardę ir gimimo datą arba asmens kodą bei telefono numerį (pageidautina). Pacientai pas gydytoją priimami tik tam priėmimui užregistruotu atitinkamu laiku.
Jeigu pacientas atvyko iš anksto neužsiregistravęs, paslaugos jam bus teikiamos tik tuo atveju, jei yra tokia galimybė. Jeigu nėra galimybės suteikti paslaugų, pacientui pasiūloma registruotis ir atvykti kitu laiku. Pacientas privalo vykdyti sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus ir rekomendacijas arba atsisakyti paskirtų sveikatos priežiūros paslaugų.
Konfidencialumas ir informacijos teikimas
Visa informacija apie paciento buvimą įstaigoje, gydymą, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat visa kita asmeninio pobūdžio informacija apie pacientą yra konfidenciali net ir po paciento mirties. Tokios konfidencialios informacijos saugojimo tvarką nustato Lietuvos Respublikos įstatymai, sveikatos apsaugos ministro įsakymai bei kiti teisės aktai.
Konfidenciali informacija gali būti suteikta kitiems asmenims tik turint rašytinį paciento sutikimą, išskyrus atvejus, kai pacientas medicinos dokumentuose yra nurodęs, koks konkretus asmuo turi teisę gauti tokią informaciją. Pacientas privalo pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą, teikdamas prašymą dėl informacijos suteikimo.
Specialios situacijos: skubioji pagalba ir nepilnamečiai
Būtinoji (pirmoji ar skubioji) medicinos pagalba, kai pacientas yra be sąmonės ar dėl kitos priežasties negalima sužinoti jo valios, o paciento gyvybei ar sveikatai gresia pavojus, teikiama ir nesant paciento sutikimo. Tokia pagalba teikiama ir nesant paciento atstovo sutikimo, jei jo negalima gauti laiku arba atstovas atsisako duoti sutikimą, o gydytojo nuomone, medicinos pagalbos suteikimas atitinka paciento interesus.
Nepilnametis pacientas, kuris, gydytojo nuomone, gali teisingai vertinti savo sveikatos būklę, turi teisę savarankiškai kreiptis ir spręsti dėl jam siūlomo gydymo. Informacija nepilnamečiui pacientui, jo tėvams ar globėjams turi būti pateikta jiems suvokiama forma.
Administraciniai reikalavimai ir atsakomybės
Įstaigos darbuotojų pareigas bei teises reglamentuoja pareigų instrukcijos, darbuotojų saugos ir sveikatos instrukcijos, darbo reglamentai. Darbuotojai priimami į darbą LR Darbo kodekse nustatyta tvarka, pasirašius su įstaigos vadovu darbo sutartį. Į darbą įstaigoje priimamas asmuo pateikia pažymą apie sveikatos būklę.
Įstaigos administracija iš anksto, bet ne vėliau kaip prieš 30 kalendorinių dienų pateikia asmenims informaciją apie įstaigos likvidavimą, veiklos vietos adreso pasikeitimą, reorganizavimą ar kitus reikšmingus pokyčius. Kilus ginčams ar konfliktams tarp įstaigos darbuotojų ir paciento ar jo artimųjų, pacientas ar jo artimieji kreipiasi į administraciją, kuri per penkias darbo dienas privalo atsakyti į kreipimąsi.
Papildoma praktinė informacija: dokumentų formos ir terminai
Ambulatorinės kortelės perdavimui ir prisirašymo tvarkai naudojamos šios pagrindinės formos: forma Nr. 025/a (ambulatorinė kortelė), forma Nr. 025-025-1/a (prašo prisirašyti), forma Nr. 025-025-2/a (prašo pasirinkus gydytoją arba perkelti prisirašymą), forma Nr. 025-025-3/a (prašymas dėl ambulatorinių kortelių perdavimo), forma Nr. 025-025-10/a (perdavimo registracijos žurnalas).
Pereikimas prie kitos PASPĮ neturi trukdyti asmens prisirašymo terminų. Ambulatorinė kortelė ar vaikų sveikatos raidos istorija perduodama per 3 darbo dienas nuo prašymo gavimo. Prieš perdavimo ambulatorinės kortelės puslapiai sunumeruojami ir pažymima perdavimo data bei puslapių skaičius.
Rekomendacijos klinikų ir personalo darbui su ambulatorine kortele
- Užtikrinti, kad privalomi laukeliai būtų užpildyti tiksliai ir suprantamai;
- Naudoti tyrimų ir procedūrų klasifikatorius, kad įrašai būtų nuoseklūs;
- Reguliariai atnaujinti paciento alergijų ir medikamentinio gydymo duomenis;
- Tvirtinti skiepų bei procedūrų įrašus sistemingai, kad būtų galima sekti gydymo istoriją;
- Laikytis konfidencialumo reikalavimų ir užtikrinti prieigos kontrolę prie medicininių dokumentų.
Trumpa lentelė: svarbiausi laukai ir jų reikšmės
| Laukas | Reikšmė / ką įrašyti |
|---|---|
| Asmens duomenys | Vardas, pavardė, gimimo data arba asmens kodas |
| Objektyvus būklės įvertinimas | Kraujospūdis (mmHg), pulsas (k/min), kiti klinikiniai rodikliai |
| Diagnozės | Pavadinimas ir/arba kodas, matomas diagnozių sąraše |
| Alergijos | Pateikiama su nustatymo data arba einamąja data |
| Tyrimai ir procedūros | Skyrimai, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai, procedūrų aprašymai |
| Skiepai | Skiepo pavadinimas, data, dozė, sutvarkymas skiepų kalendoriuje |
Šios taisyklės ir procedūros užtikrina, kad ambulatorinė kortelė (forma Nr. 025/a) būtų pildoma tvarkingai, tiksliai ir teisėtai, leidžiant efektyviai teikti medicinines paslaugas, perduoti dokumentaciją tarp įstaigų ir saugoti paciento teises bei konfidencialumą.
tags: #ambulatorines #korteles #forma