Košė dėl ligoninių ir poliklinikų jungimosi užvirė dar prie buvusios sveikatos apsaugos ministrės Rimantės Šalaševičiūtės. Mat tuomet ji, kaip sako Seimo Sveikatos reikalų komiteto pirmininko pavaduotojas Antanas Matulas, truputį blaškėsi ir leptelėjo nepagalvojusi, kad Sveikatos apsaugos ministerija tokius žingsnius palaiko.
Seimo Sveikatos reikalų komitete virė argumentų kova, kodėl rajonuose ar nedideliuose miesteliuose būtų naudinga arba ne sujungti ligonines ir poliklinikas į vieną juridinį vienetą.
Sveikatos apsaugos viceministrė Jūratė Sabalienė sako nematanti jokio teisinio pagrindo jungtis ligoninėms ir poliklinikoms. Juk ne vienerius metus buvo stengiamasi atskirti pirminio ir antrinio lygio paslaugas, kad būtų stiprinama šeimos gydytojo institucija.
Tačiau Seimo narys „tvarkietis“ Kęstas Komskis kelia kitą kausimą, kodėl didžiuosiuose miestuose poliklinikos gali teikti ir pirminio, ir antrinio lygio paslaugas, o Šilutėje, kur, beje, jis kandidatuoja vienmandatėje apygardoje, tokios sąlygos negalimos.
„Klausiu Sveikatos apsaugos ministerijos, ar uždraus didmiesčių poliklinikoms teikti antrinio lygio paslaugas? Nes įstatymas turėtų visiems galioti vienodai be išimčių. O kaip bus su privačiomis klinikomis, kurios teikia pirminio ir antrinio lygio paslaugas.
Taip pat skaitykite: Cukrinis diabetas: pirminė priežiūra
Zarasų pirminės sveikatos priežiūros centro vadovas Audronis Barisevičius teigia, kad būtent Zarasai buvo šios idėjos pradininkai. Tiesa, tuomet savivaldybės taryba buvo priėmusi sprendimą polikliniką prijungti prie ligoninės.
„Visa laimė, kad to padaryti nepavyko. Mano nuomone, tai būtų pirminės grandies žlugdymas. Ir įstatymai tokius veiksmus riboja.
Pasak Šilutės pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros centro medicinos auditoriaus Renato Griniaus, poliklinikos ir ligoninės sujungimas pacientui iš esmės niekuo nepasitarnaus. Kaip tik priešingai, atneš daugiau žalos. Pirminės sveikatos priežiūros centras šiuo metu dirba rentabiliai, „į pliusą“, ir tas lėšas investuoja į įrangos atnaujinimą bei paslaugų gerinimą.
Pakruojo rajono meras Saulius Gegieckas, sako taip pat kartu su tarybos nariais ieško išeičių bei turi minčių prie poliklinikos prijungti ir ligoninę. „Na, reikia pripažinti faktą, kad gyventojų rajone skaičius mažėja. Vadinasi, turime spręsti, ką daryti su gydymo įstaigomis, nes mažėjant pacientų joms sunku išsilaikyti.
Pasak Šilutės ligoninės vyriausiojo gydytojo Dariaus Steponkaus, sujungti ligoninę ir PSPC buvo savivaldybės tarybos sprendimas. Tačiau dėl juridinių procesų visi veiksmai šiek tiek pristabdyti. „Šiuo metu tarybos esame įpareigoti parengti reorganizavimo sąlygas bei atlikti su tuo susijusias procedūras.
Taip pat skaitykite: Pirminės ambulatorinės sveikatos priežiūros apibrėžimas
Pirminis lygis ir šeimos gydytojų institucija mūsų sveikatos sistemoje yra be galo svarbi, tačiau šiandien jai pavesta atlikti labai daug funkcijų ir pareigų. Gal didžiuosiuose miestuose spręsti problemas lengviau, nedideliuose miestuose tai - gana sudėtinga.
Gydymo įstaigų sujungimas kilo iš noro pagerinti paslaugas pacientams. Nes dabar pacientas yra tarsi teniso kamuoliukas, kurį meta tai į vieną, tai į kitą pusę. Įstaigos yra išsidėsčiusios tose pačiose patalpose. Nemaža dalis darbuotojų dirba ir ten, ir ten.
„Nesuprantu, dėl kokių priežasčių tai norima padaryti. Ar tik tam, kad pakeistume esamus vadovus? Iš esmės toks noras prieštarauja visoms kurtoms koncepcijoms. Pirminis ir antrinis lygis turi tarpusavyje bendradarbiauti.
„Norėčiau išsklaidyti baimes. Sveikatos apsaugos ministerija turi tam tikrų nuogąstavimų, kad tokiu būdu bus mėginama pirminį lygį sužlugdyti. Priešingai, mes norėtume skatinti, kad kiek įmanoma daugiau paslaugų būtų suteikiama pirminiame lygyje.
Valstybinė ligonių kasa teigia, kad sujungus šiuos du lygius išaugs konsultacijų skaičius. Nes pasak jų, to mes siektume. Šiandien - per pastaruosius keturis mėnesius - mes viršijame sutartines sumas 120 tūkstančių eurų. Neturime tikslo jų dar padidinti, bet skatintume šeimos gydytojus užsiimti didesnės apimties veikla, kad pacientai nebūtų siunčiami į antrinį lygį. Be to, turime privačiame sektoriuje pavyzdžių, kur teikiamos tiek pirminio, tiek ir antrinio lygio paslaugos ir pacientai tuo patenkinti
Taip pat skaitykite: Atsiliepimai apie "Saulutės" reabilitaciją
Kaip gydytojas dažnai susiduriu su atvejais, kai atvyksta pacientas, kurio problemas galėjo išspręsti ir šeimos gydytojas. Bet ne! Jis siunčiamas į antrinį lygį.
Be to, gydytojo įsitikinimu, toks jungimas išspręstų ir eilių klausimą. Jo nuomone, sujungus dvi įstaigas, pavaldžias vienai administracijai, gydytojai būtų suinteresuoti bendradarbiauti, o ne konkuruoti.
„Situacija dėl eilių - nenormali. - Reikia pripažinti, kad šiuo klausimus į mus kreipėsi pačios gydymo įstaigos, kurios išreiškė tokius norus jungtis.
Pirminis planas buvo atskirti pirminę ir antrinę grandį. Jį įgyvendinti pavyko rajonuose, tačiau didžiuosiuose miestuose liko 18 gydymo įstaigų - poliklinikų, kurios teikia tiek pirminio, tiek ir antrinio lygio paslaugas. Visiško atskyrimo įgyvendinti nepavyko.
Todėl šiuo atveju laikomės pozicijos, kad pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros įstaigos negali jungtis su antrinio lygio paslaugas teikiančiomis ligoninėmis. Valstybinės ligonių kasos analizės rodo, kad ten kur yra teikiamos pirminio ir antrinio lygio paslaugos siuntimų skaičius akivaizdžiai didesnis.
Todėl ministerijos pozicija tokia: jei gydymo įstaigos teikia vienodo lygio paslaugas, jungtis galima, nesvarbu ar jos pavaldžios Sveikatos apsaugos ministerijai, ar savivaldybei. - Sprendimą jungti polikliniką ir ligoninę buvo priėmusi savivaldybės taryba. Tiesa, reorganizaciją pristabdė teismai.
Dabar laikomės pozicijos šių minčių bent jau laikinai atsisakyti, nes matome, jog abi gydymo įstaigas reikia šiek tiek pastiprinti tiek finansiškai, tiek ir kokybės požiūriu. Jau turbūt dešimt metų mažosios rajonų ligoninės, atsidūrusios ant tokios kaip ir uždarymo ribos, paliekant jas labiau kaip slaugos ar geriatrinių paslaugos tiekėjomis.
Savo ruožtu pirminės sveikatos priežiūros centras, nepaisant greta esančių dviejų privačių centrų, laikėsi palyginti neblogai. Tačiau atlikus skaičiavimus, apklausas paaiškėjo, kad ligoninė rajono gyventojams yra reikalinga. Ligoninės ir poliklinikos sujungimas naudingas, nes būtų taupomos lėšos. Vietoje dviejų administracijų tereikėtų vienos, vietoje dviejų laboratorijų - vienos. Ta pati situacija ir su registratūra.
Skaičiuojant tik finansiškai jungimas kaip ir geresnis variantas, bet tokiam žingsniui prieštarauja Vyriausybė ir Sveikatos apsaugos ministerija.
Daugiau kaip metus visuomenė buvo pratinama prie minties, kad ši vyriausybė nejuokauja - truks pliš įgyvendins sveikatos reformą. T.y. padarys tai ką žada ir net pradeda daryti kiekviena vyriausybė, stodama prie valstybės vairo. Mažomis porcijomis buvo pateikiama informacija apie būsimą pertvarką, sako buvo daug diskutuojama. Tačiau, kaip greitai paaiškėjo, tai buvo greičiau panašu tik į diskusijos imitaciją. Gal būt specialiai atrinktose auditorijose kalbos sukosi tik apie visiems matomas, paviršines problemas.
Net Nacionalinė sveikatos taryba, nesupratusi pertvarkos esmės, pasiskubino pritarti. Tik traukiniui įsibėgėjus, sujudo žmonės giliau matantys sistemą. Daugiausiai šeimos gydytojai, rezidentai, Medikų sąjūdis. Ogi pareikalavo paaiškinti kaip veiks naujadaras bendruomenės sveikatos centras, kuriame, „po vienu stogu“ atsidurs ir pirminiame lygyje dirbantys šeimos gydytojai ir antrinio lygio specialistai ir net antrinio lygio paslaugas teikiantis terapinis ligoninės skyrius.
Pareigų asortimentas nuskurs, o jie patys dekvalifikuosis. Darbo krūvis pasislinkęs ant antrinio lygio specialistų pečių, dar labiau padidins šių gydytojų deficitą, padidins eiles, pablogins prieinamumą prie jų. Atrodo, kad sistema orientuota į efektyvumą, sukama priešinga kryptimi.
Kauno ir Vilniaus poliklinikose, kurios iki šiol dirbo nesireformavę, bus lengvai įteisintas atsilikimas, o va kitose, tolokai pažengusioje nuo Semaškos modelio įstaigose, savivaldybėse, kuriose daug privačių šeimos kabinetų, tai padaryti nebus taip paprasta. Tačiau reformos autoriai jų nesuprato ar apsimetė nesuprantančiais. Jie niekaip nesugeba paaiškinti kaip bus sustiprinta pirminė grandis.
Diskusijose, kurias teko girdėti, apie tai irgi nebuvo kalbama. Nieko konkretesnio nebuvo pasakyta apie kitokius finansavimo ir motyvacijos principus, kurie tokiam sujungtam modeliui būtų reikalingi. Tik pažadėjo, kad jų bus dar ieškoma ?! Tačiau ar tai įmanoma, kur tai išbandyta?
Čia daug subtilių niuansų ir, manau, kad reikalingas kiek gilesnis išaiškinimas. Nacionalinėje koncepcijoje, priimtoje 1991 metais, pirminė ir antrinė grandys buvo numatytos specialiai atskirti. Visi draustieji gyventojai pasirenka ką tik atsiradusį savo šeimos gydytoją, svarbiausią pirminės grandies veikėją.
Kol žmogus sveikas, reguliariai profilaktiškai tikrina sveikatą, pataria kaip išlikti sveikam ir sustiprinti sveikatą, o susirgus, tampa pirmuoju, kuris pradeda rūpintis jo liga. Lengvesniais atvejais, nustatęs negalavimą, gydo pats. Sudėtingesniais ar neaiškiais ligos atvejais, o tai, kaip tvirtina daugiametė praktika, būna vos 15 - 20 proc. iš visų atvejų, sprendžia koks specialistas jį (gydytoją?!) galėtų konsultuoti ir padėti išsiaiškinti diagnozę. Pas tą specialistą, atlikęs reikalingus tyrimus ir nusiunčia negaluojantį pacientą.
Tai daugybė pareigų ir įsipareigojimų, kuriems atlikti jis privalo turėti padėjėjus, savo komandą. Visų pirma išmanųjį slaugytoją ar atvejo vadybininką. Gali būti įvairūs modeliai. Tiesiogiai priklausantys kabinetui ar tik glaudžiai bendradarbiaujantys, bet tai atskiro straipsnio tema.
Šeimos gydytojas, apsiimdamas spręsti daugelį prie jo prisirašiusio žmogaus problemų, tampa ir barjeru, neleidžiančiu ligoniui, jeigu to nereikalauja jo sveikatos būklė, patekti į kitas, brangesnes sveikatos priežiūros grandis. Todėl šeimos gydytojas dar yra vadinamas vartininku (gate keeper). Tai didelės erudicijos, plataus medicinos išmanymo ir gilios kompetencijos reikalaujanti specialybė. Jai besiruošdamas gydytojas išmoksta atlikti nemažai intervencijų, įsisavina daug papildomų žinių. Todėl jis sugeba plačiau negu „siauras“ specialistas žvelgti į ligonį. Kaip į sergantį žmogų, o ne kaip į negaluojančių organų rinkinį.
Suprantama, tai sudėtinga specialybė. Ne be reikalo turtingose valstybėse, išlepintose visuomenėse, sunku rasti tokį kelią pasirenkančių jaunuolių. Įrodyta, kad šalių, turinčių šeimos gydytojo instituciją, visuomenės sveikata ir jos rodikliai geresni, gyventojai labiau patenkinti sistemos darbu, o pati sveikatos priežiūra efektyvesnė ir pigesnė (B. Starfield). Tas ypač aktualu šalims turinčioms visuotinį privalomąjį sveikatos draudimą. Kaip yra ir mūsų šalyje.
Todėl nuolatos rūpinamasi šeimos gydytojų motyvacija dirbti šį sunkiausią ir svarbiausią darbą sistemoje, juos įgalinant „nukrauti“ aukštesnes ir brangesnes sveikatos priežiūros grandis, atrenkant joms tik sunkiausius ir sudėtingiausius ligonius. Kodėl šeimos gydytojas turėtų imtis tvarkyti kad ir mažiausią žaizdelę ar, išvertęs akių voką ieškoti įkritusio šapelio? Niekas čia praktiškai ir netikrina kodėl atsiųstas šeimos gydytojo neaptarnautas ligonis. Priešingai, džiaugiamasi galimybe uždirbti. Ir ligonių kasa nesigilindama sumoka už šį dubliuojamą darbą. Niekam nesvarbu kokios ilgos čia eilės.
Valstybės kontrolė nustatė, kad net iki 66 proc., o Santaros klinikos neseniai pamatė, kad net 40 proc, pacientų čia patenka be pagrįstos priežasties. Tokia skirtingų lygių gydytojų kaimynystė, darbas „viename futliare“, formuoja ir kitą blogą tendenciją. Šeimos gydytojai, nedirbdami jų medicininėje normoje numatytų darbų, kasdien nesitobulindami greitai degraduoja. Praranda įgūdžius ir ilgainiui vėl grįžta prie tarybinio apylinkės gydytojo turėtos darbo apimties. Štai ko baiminasi jaunieji, plačiai išsilavinę ir kupini sveikų profesinių ambicijų ir pasiryžimo padėti sergančiam žmogui šeimos gydytojai. Jie yra šios taip daugybę metų vykstančios, bet taip ir neįvykdytos reformos liudininkai. Puikiai prisimena neseną praeitį.
Praėjo kokie 5 - 6 metai nuo Nacionalinės sveikatos koncepcijos priėmimo, kol buvo pradėti perkvalifikuoti apylinkių gydytojai šeimos gydytojais. Procesas buvo gana vangus ir formalus. Vieni atvirai priešinosi, kiti net nesiruošė persikvalifikuoti. Galutinis pertvarkos pabaigos terminas, skirtingai negu tai padarė estai, vis buvo atidėliojamas, kol, berods 2008 m., Ministerija galutinį terminą iš viso panaikino.
Nežinia ar buvo koks suokalbis su Ministerija, tačiau, niekam dėl to neprotestuojant, jose liko dirbti „po vienu stogu“ tiek šeimos gydytojai tiek siauri specialistai. Jų pavyzdžiu buvo priversti pasekti ir privatūs šeimos gydytojų kabinetai. Pirmieji būtent Kaune, Vilniuje ir žiedinėse jų savivaldybėse. Neturėdami „savo“ siaurų specialistų „po vienu stogu“, jie rizikavo pralaimėti konkurenciją dėl pacientų pritraukimo. Greitesnėmis specialistų konsultacijomis saviems pacientams ir viliojo šios poliklinikos pacientus.
Dar būtina pridurti, kad šios privačios įstaigos, skirtingai negu miesto nepersitvarkę poliklinikos, negaudavo jokio šitų specialistų kabinetų finansavimo. Todėl šeimos gydytojų grandis buvo skriaudžiama. Nebuvo įdarbinami slaugytojai, skrupulingai skaičiuojamos kitos išlaidos.
Labai abejotinas ir kitas tokį modelį atseit palaikantis argumentas, pristatomas kaip sėkmingo darbo rezultatas. Neatlikus jokių tyrimų teigiama, kad prie šių įstaigų, kuriose „viename futliare“ dirba abi grandys, prisirašiusiųjų sveikatos priežiūra geresnė, nes jie mažiau naudojasi išvengiamomis stacionarinėmis paslaugomis. Šis rodiklis mažosiose kaimiškose savivaldybėse, kuriose grandys atskirtos, iš tikrųjų didesnis..
Tačiau tai daryti nekorektiška, vien jau bandant lyginti miesto ir kaimo gyventojų sveikatos rodiklius, kurie, kaip yra žinoma, skiriasi dėl visai kitų, įvairių socialinių ekonominių netolygumų. Reformatoriai minėjo Slovėnijos pavyzdį, kur sujungtos ir sėkmingai dirba abi grandys.
Prieš pora savaičių PSO organizavo neakivaizdų seminarą apie sveikatos priežiūros paslaugų integraciją, bendradarbiavimą. Deja, nei Estijos, nei Gruzijos nei Vengrijos atstovai, pristatę savo šalių patirtį, nieko aiškesnio apie pirminės ir antrinės grandies sujungimą nepasakė. Kas turima omenyje kalbant apie komandinį darbą? Nieko rišlaus nepasakė ir Vengrijos atstovas pristatęs naują finansavimo tvarką.
Suprantama, kad siekis galutinio, bendro visai ambulatorinės grandies veiklai rezultato - žmogaus ar visuomenės grupės sveikatos pagerėjimo, yra pagirtinas. Ir dabar sveikatos priežiūros įstaigos veikla per ilgesnį, metais skaičiuojamą laikotarpį sėkmingai matuojama, tačiau sunku įsivaizduoti kokiais dinamiškais rodikliais ji galėtų būti matuojama kas mėnesį, kad būtų teisingai finansuojama. Koks turėtų būti rodiklių selektyvumas, kad teisingai būtų įvertintas ir apmokėtas, nesumažinant medikų motyvacijos dirbti, atskirų grandžių indėlis.
Apibendrinant, išlieka svarbiausias neatsakytas klausimas, kodėl atsisakoma daugelyje pasaulio šalių puikiai pasiteisinusio ir tebeveikiančio modelio? Užuot jį papildžius jau seniausiai būtina turėti šeimos gydytojo komanda, sukūrus efektyvią ambulatorinės slaugos tarnybą, pertvarkius greitąją medicinos pagalbą, prisidengiama tuščiais žodžiais ir tyliai kvestionuojama Nacionalinė sveikatos koncepcija.
Užuot įvertinus Ministerijos ir Ligonių kasų neveiklumą ir neprofesonalumą, brukamas naujas, niekur nepatikrintas modelis. Deja, buldozeris jau pervažiavo. Įstatymai pakeisti.
Apibendrinant, galima teigti, kad pirminės ambulatorinės grandies įstatymas kelia daug klausimų ir susirūpinimą dėl jo galimo poveikio sveikatos priežiūros sistemai. Svarbu atidžiai stebėti įstatymo įgyvendinimą ir įvertinti jo rezultatus, siekiant užtikrinti kokybiškas ir prieinamas sveikatos priežiūros paslaugas visiems Lietuvos gyventojams.
Sveikatos sistemos reforma Lietuvoje
Galimi padariniai ir iššūkiai
- Pirminės grandies silpnėjimas.
- Gydytojų motyvacijos mažėjimas.
- Pacientų nukreipimas į brangesnes paslaugas.
- Eilių didėjimas pas specialistus.
- Finansavimo problemos.
Galimos naudos
- Administracinių išlaidų mažinimas.
- Geresnis gydytojų bendradarbiavimas.
- Patogesnis pacientų aptarnavimas.
Ši lentelė apibendrina galimus privalumus ir trūkumus, susijusius su pirminės ir antrinės grandies sujungimu.
tags: #pirmine #ambulatorine #grandis #istatymas