Paliatyvioji ir palaikomoji pagalba bei medicininė reabilitacija yra neatskiriamos visapusiškos onkologinio paciento priežiūros dalys. Pasaulio sveikatos organizacija paliatyviąją pagalbą apibrėžia kaip būdą pagerinti pacientų ir jų šeimų, išsivysčius gyvybei pavojingai ligai, gyvenimo kokybę, užkertant kelią kančioms ir jas palengvinant, anksti nustatant ir optimaliai įvertinant bei gydant skausmą, kitas fizines problemas, taikant psichosocialinę ir dvasinę pagalbą.
Paliatyviosios ir palaikomosios pagalbos samprata bei reikšmė onkologijoje
Paliatyviąją pagalbą sudaro: skausmo ir kitų varginančių simptomų palengvinimas; gyvenimo ir mirties kaip normalaus proceso priėmimas; neketinimas nei skubinti, nei atidėti mirties; psichologinių ir dvasinių paciento priežiūros aspektų integravimas; palaikymo priemonių sistema, kuri padėtų pacientams kuo aktyviau gyventi iki mirties, o šeimai susitvarkyti ligos metu ir netekus artimo žmogaus; komandinės pagalbos teikimas pacientams ir jų šeimoms atsižvelgiant į jų poreikius.
Paliatyvioji pagalba teikiama ankstyvuoju ligos etapu kartu su kitais gydymo būdais, skirtais pratęsti gyvenimą, pavyzdžiui, chemoterapija, radioterapija, ir apima tuos tyrimus, kurių reikia siekiant geriau suprasti ir valdyti varginančias ligos ar gydymo komplikacijas, nepageidaujamus reiškinius.
Per pastaruosius 5 dešimtmečius paliatyvioji pagalba nuo pagalbos pacientams gyvenimo pabaigoje išsivystė į labai specializuotą discipliną, orientuotą į palaikomosios pagalbos teikimą pacientams, sergantiems gyvenimą trumpinančiomis ligomis, per visą ligos procesą. Pateikiama daugiau įrodymų, pagrindžiančių paliatyviosios pagalbos poreikio sritis, įskaitant simptomų malšinimą, psichosocialinę priežiūrą ir pagalbą netekties laikotarpiu.
Moksliniai įrodymai: paliatyviosios pagalbos integracija į onkologinį gydymą
Keletas kontroliuojamųjų, atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų pateikė I lygio įrodymų, patvirtinančių ankstyvą paliatyviosios pagalbos pacientams, sergantiems pažengusios stadijos onkologine liga, naudą. Temel su bendraautoriais paskelbė tyrimą, į kurį per 8 savaites po metastazavusio nesmulkialąstelinio plaučių vėžio diagnozavimo buvo įtrauktas 151 pacientas ir atsitiktinai paskirta įprastinė onkologinė priežiūra atskirai arba kartu su ankstyvąja paliatyviąja pagalba.
Taip pat skaitykite: Socialinis darbas Lietuvoje
Ankstyvas paliatyviosios pagalbos teikimas buvo susijęs su geresne pacientų gyvenimo kokybe, buvo stebėta mažiau depresijos simptomų, pagerėjęs paciento supratimas apie ligos prognozę, taikyta mažiau agresyvi priežiūra gyvenimo pabaigoje ir ilgesnis išgyvenamumas.
Zimmermann atsitiktinės atrankos būdu atliktame tyrime stebėta pacientų (461 tiriamasis), sergančių metastazavusiais solidiniais navikais, 6-24 mėnesių išgyvenamumo prognozė ir palyginta specializuota paliatyvioji pagalba su įprastine onkologine pagalba. Paliatyviosios pagalbos grupėje stebėta geresnė pacientų gyvenimo kokybė, mažesnė simptomų našta.
Integracijos tikslai ir strategijos
Straipsnyje aptariamos įvairios onkologijos ir paliatyviosios pagalbos integravimo strategijos, siekiant optimizuoti klinikinę praktiką, procesus, švietimą ir tyrimus. Integracijos tikslas yra maksimaliai padidinti pacientų galimybes gauti paliatyviosios pagalbos priežiūrą ir pagerinti pacientų priežiūros rezultatus. Publikacijos pabaigoje aptariama, kaip sveikatos priežiūros sistemoms ir įstaigoms reikėtų pritaikyti integraciją atsižvelgiant į jų išteklius, dydį ir turimą pirminės paliatyviosios pagalbos lygį.
Paciento priežiūros poreikiai ir tarpdisciplininis darbas
Pagrindiniai reikalavimai onkologinio paciento priežiūroje yra gydymas nuo vėžio, simptomų valdymas ir asmens priežiūros poreikiai bei gretutinių ligų valdymas. Vėžiu sergančio paciento priežiūros poreikius galima suskirstyti į 3 sritis: gydymas nuo vėžio, simptomų valdymo ir asmens priežiūros poreikiai, gretutinių ligų valdymas.
Asmens priežiūros poreikius galima suskirstyti į 4 kategorijas: skubūs poreikiai, lėtinės problemos, psichosocialiniai klausimai, egzistenciniai ir (arba) dvasiniai klausimai. Šis modelis suteikia įžvalgų apie onkologijos ir paliatyviosios pagalbos sąsajų veikimą: svarbu spręsti svarbiausius poreikius, prieš pradedant spręsti lėtesnius ir daug laiko reikalaujančius klausimus; onkologijos ir pirminės priežiūros komandos turėtų teikti kiek įmanoma daugiau palaikomosios priežiūros paslaugų, o paliatyviosios pagalbos komanda vėliau galėtų užbaigti priežiūros procesą.
Taip pat skaitykite: "Senatvės kvapas": priežastys ir sprendimai
Trečia, norint tinkamai atsižvelgti į sudėtingos būklės pacientų ir jų artimųjų psichosocialinius poreikius, reikalingos tarpdalykinės paliatyviosios pagalbos komandos. Vienas vizitas negali visiškai patenkinti visų dinaminių paciento priežiūros poreikių, tam reikalingos tęstinės konsultacijos.
Kaip veikia integruota paliatyvioji ir onkologinė pagalba?
Ambulatorinės paliatyviosios pagalbos komandos, stacionarinės konsultavimo komandos, paliatyviosios pagalbos skyriai yra svarbios paliatyviosios pagalbos šakos. Ambulatorinės paliatyviosios pagalbos komandos buvimas yra svarbus onkologijos ir paliatyviosios pagalbos integracijos požymis, nes jos suteikia pacientams galimybę gauti specializuotą paliatyviosios pagalbos priežiūrą visais ligos etapais ir ilgainiui gali suteikti daugiau konsultacijų nei stacionarinių paslaugų atveju.
Ambulatorinėse paliatyviosios pagalbos klinikose pacientams teikiamos ankstyvos skausmo ir simptomų valdymo paslaugos, siekiant išvengti krizės, taikoma tęstinė psichosocialinė priežiūra, rengiami pakartotiniai pokalbiai, gerinantys pacientų prognostinį supratimą apie ligą, iš anksto planuojama priežiūra. Vieno apsilankymo specializuotame paliatyviosios pagalbos stacionare nepakanka, kad būtų galima palengvinti ir kontroliuoti sudėtingus simptomus pacientams, sergantiems pažengusios stadijos onkologine liga.
Kohortiniame tyrime nustatyta, kad pacientams, kurie pirmą kartą buvo siunčiami paliatyviajai ambulatorinių ligonių priežiūrai, vėliau stebėta geresnė simptomų kontrolė gyvenimo pabaigoje, palyginti su tais, kuriems pirmą kartą buvo teikiama tos pačios tarpdisciplininės paliatyviosios terapijos komandos stacionarinė paslauga (pvz., mažesnis mirčių ligoninėje procentas, ir mažesnis hospitalizavimo į intensyviosios terapijos skyrių procentas).
Siuntimo modeliai: onkologų siuntimas ir automatinis siuntimas
Klausimai, kas, kada ir kokia tvarka siunčia pacientus paliatyviajai pagalbai, yra sudėtingi, o atsakymai priklauso nuo nacionalinės ir (arba) regioninės sveikatos priežiūros politikos, vietinių išteklių, paliatyviosios pagalbos komandų galimybių, paciento poreikių ir paliatyviosios pagalbos lygio, kurį teikia onkologijos ir (arba) pirminės priežiūros komandos. Šiuo metu paliatyviosios pagalbos specialistų konsultacijai siunčiama dviem būdais - onkologo ir automatinis siuntimas.
Taip pat skaitykite: mokslinis žvilgsnis į socialinę atsakomybę
Pasaulyje įprasta, kad onkologai siunčia pacientus, sergančius pažengusios stadijos onkologine liga, paliatyviosios pagalbos specialistui. Šis požiūris reikalauja iš onkologų tam tikrų žinių ir pacientų atrankos pagal būdingus specifinius simptomus. Paliatyviosios pagalbos prieinamumas šiuo metu yra nevienodas dėl skirtingo tokių pacientų identifikavimo, skirtingo siuntimų tikslingumo, specialistų įtraukimas į paliatyviąją pagalbą dažnai vėluoja. Rutininis simptomų tikrinimas gali padidinti informuotumą apie palaikomosios pagalbos poreikį ir paskatinti specialistą siųsti pacientą paliatyviajai pagalbai.
Alternatyvus požiūris, automatinis siuntimas, apima iš anksto nustatytus kriterijus, susijusius su paciento diagnoze, prognoze ir (arba) tokios konsultacijos poreikiu.
Medicininė reabilitacija vėžio pacientams: tikslai ir paslaugos
Reabilitacijos po chemoterapijos ir onkologinių operacijų tikslas - atstatyti prarastas organizmo ir judėjimo funkcijas ir grąžinti darbingumą, gerą savijautą ir gyvenimo kokybę. Sergant onkologinėmis ligomis dažnai išsivysto osteoporozė, raumenų sistemos sutrikimai, nervų sistemos ligos (pvz. periferinės neuropatijos), limfoedema (patinimas, kurį sukelia limfmazgių pašalinimas), artritinių, plaučių, širdies ir kraujagyslių ligų paūmėjimas.
Moksliniai tyrimai rodo, kad vidutinio intensyvumo aerobinis krūvis ir/arba jėgos pratimai vėžio gydymo metu arba po jo gali sumažinti nerimą, depresijos simptomus, nuovargį ir pagerinti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Naujausių mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad fizinis aktyvumas gali pagerinti ne tik savijautą, tačiau ir padidinti onkologinių ligų gydymo efektyvumą bei sumažinti mirties riziką sergant tam tikrais vėžiniais susirgimais: krūties, storosios žarnos ir prostatos vėžiu.
Fizinio aktyvumo poveikis ir rekomendacijos
Fizinis aktyvumas sukelia įvairius fiziologinius poveikius, kurie teigiamai veikia organizmą ir mažina onkologinių susirgimų riziką: mažina įvairių lytinių hormonų bei augimo faktorių kiekį; apsaugo nuo per didelio insulino kiekio; mažina uždegiminius procesus; gerina imuninės sistemos funkciją; keičia tulžies rūgščių apytaką; greitina maisto keliavimą virškinimo trakte; mažina nutukimą; mažina kitų sunkių lėtinių ligų riziką.
Suaugę žmonės turi būti fiziškai aktyvūs bent 30 min. per dieną didesnę dalį savaitės dienų arba geriausiai - kasdien. Šis rekomenduojamas laikas gali būti padalytas į trumpesnius laiko tarpsnius (ne trumpesnius kaip dešimt minučių), tačiau netgi mažesnės trukmės fizinis aktyvumas turi teigiamą poveikį sveikatai. Paprasčiausia, nuo ko galima pradėti - vaikščiojimas.
Reabilitacijos paslaugų prieinamumas ir pacientų nuomonė (apklausos duomenys)
Atsižvelgdama į esamą situaciją ir į tai, kad reabilitacijos galimybės, jos skyrimo sąlygos ir paslaugų prieinamumas yra vienas aktualiausių klausimų pacientų bendruomenei, Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacija (POLA) vykdė apklausą. Apklausos duomenys rodo, kad respondentai yra turintys pakankamai reabilitacijos patirties - 61,2% respondentų nurodė naudojęsi reabilitacija, ketvirtadalis iš jų šiomis paslaugomis buvo naudojęsi 3 ir daugiau kartų, o daugiau nei pusė asmenų - vieną kartą.
Beveik trys ketvirtadaliai respondentų nurodė, kad jiems reabilitacija buvo skirta po onkologinės ligos gydymo. Respondentai identifikavo, kad didžiajai daliai pacientų itin svarbu rinktis reabilitacijos vietą ir įstaigą. Pacientams ne mažiau svarbi yra galimybė pasirinkti, ar jiems reabilitacijos paslaugos bus teikiamos ambulatoriškai ar stacionare. Tai svarbu ir labai svarbu 9 iš 10 asmenų, kurie yra naudojęsi reabilitacija.
Absoliuti dauguma asmenų teigė pirmenybę teikiantys sanatorinei reabilitacijai: šį variantą rinkosi 8 iš 10 asmenų, turinčių reabilitacijos paslaugų naudojimosi patirties ir 7 iš 10 nesinaudojusių reabilitacija. Daug pacientų mano, kad stacionarinės reabilitacijos paslaugų efektyvumas yra didesnis nei ambulatorinės.
Pacientų atsiliepimai: trukmės, informacijos trūkumas ir prieinamumas
Respondentai pastebėjo, kad reabilitacijos skyrimo procesas trunka pernelyg ilgai. Dauguma išsakė nusiskundimų, kad reabilitaciją gauti sudėtinga, ypač sanatorinę. Itin daug teikusių pastabas pacientų pažymi, kad stacionarinę reabilitaciją sanatorijoje gauti sunku, po operacijos neįmanoma rasti vietos per numatytą laikotarpį; gydymas sanatorijoje nepaskirtas, nes jau buvo viršytos metų kvotos; ne visuose miestuose yra suteikiama reabilitacija pagal ligos pobūdį.
Gauta išvada, kad gydytojai tokiems ligoniams dažnai nepasiūlo reabilitacijos, pacientams trūksta proaktyvaus konsultavimo, neaišku, kuris gydytojas turi skirti reabilitaciją. Didžioji dalis (beveik 70%) asmenų, nesinaudojusių reabilitacija, nežinojo, kada ir kam ji priklauso.
Reabilitacijos skyrimo tvarkos pokyčiai ir gydytojų vaidmuo
Nuo 2023 m. sausio 1 d. medicininės reabilitacijos paslaugas skirs fizinės medicinos ir reabilitacijos (FMR) gydytojas. Pradinės medicininės reabilitacijos paslaugos bus skiriamos atsižvelgiant į paciento sveikatos būklę, funkcijų sutrikimo laipsnį, bet ne į konkrečias ligas ar diagnozes. Kiekvienu konkrečiu atveju FMR gydytojas turės įvertinti paciento sveikatos būklę, ligos sunkumo laipsnį bei biopsichosocialinių funkcijų sutrikimus, ir nuspręsti dėl medicininės reabilitacijos tikslingumo, rūšies ir laiko.
Reabilitacija skiriama ne tada, kai pacientas pageidauja, o tuomet, kai ji reikalinga, ir skiriama tik gydytojui atsakingai įvertinus paciento diagnozę, sveikatos būklę. Šį gydymą skiria gydantysis gydytojas - šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas - pagal FMR gydytojo rekomendacijas.
Onkologinė reabilitacija: procedūros ir specialistai
Reabilitacijos priemonės apima kineziterapiją, limfodrenažinius masažus, kompresinę terapiją, fizinį aktyvumą, kvėpavimo mankštą, psichosocialinę pagalbą ir kt. Limfodrenažinis masažas taikomas limfotakai gerinti po chirurginių intervencijų ar spindulinio gydymo, kai mechaniniu būdu pažeidžiamos limfagyslės ar pašalinami limfmazgiai. Limfodrenažinio masažo apimtį ir trukmę apsprendžia lyginamojo matavimo duomenys bei pačios limfotakos ypatybė.
Svarbu pabrėžti, kad sąvokos „onkologinis masažas“ nėra; yra specializuotos priemonės kaip limfodrenažas, o kitos procedūros (pvz., nugaros masažas) sprendžiamos individualiai atsižvelgiant į paciento būklę. Manualinio limfodrenažo esmė - limfos pertekliaus perdislokavimas į nepažeistą pusę; aparatines alternatyvas vertina gydytojas, nes jos nėra pilnavertė manualinio limfodrenažo pakaitalas visais atvejais.
Specifiniai onkologinės priežiūros skyrių ir įstaigų pavyzdžiai
Didžiuosiuose vėžio gydymo centruose, kuriuose kiekvienas onkologijos skyrius specializuojasi pagal gydymo būdą ir naviko vietą, paliatyviosios pagalbos tarnybai gali kilti fragmentacijos rizika, nes visapusiškam paliatyviosios pagalbos teikimui reikalinga sudėtinga tarpdisciplininė komanda ir pakankama erdvė komandai. Mažesniuose bendrosios onkologijos skyriuose integruotas paliatyviosios pagalbos komandos modelis gali būti neefektyvus dėl mažo pacientų skaičiaus.
Filiale Onkologijos ligoninėje funkcionuoja daug skyrių: chirurgijos, konservatyvios onkologijos, spindulinio gydymo, radiologinės diagnostikos, reabilitacijos ir kt. Paliatyviosios onkologijos skyrius Kauno klinikų filiale Onkologijos ligoninėje įsteigtas 2006 m.; ambulatoriniame skyriuje yra konsultaciniai kabinetai ir vykdomos ambulatorinės vėžio sukeltų skausmų konzultacijos. Reabilitacijos po chemoterapijos ir operacijų tikslas - atstatyti prarastas funkcijas ir grąžinti gyvenimo kokybę.
Paciento savipagalba ir gyvenimo būdo pokyčiai po gydymo
Pradinis gydymo etapas visada bus intensyvus. Po kiekvieno specifinio gydymo etapo, kaip gydymo tęsimas - taikoma medicininė reabilitacija, kuri padeda atstatyti sutrikusias funkcijas, prarastas jėgas, išvaduoja kuriam laikui nuo rutinos ir buities bei grąžina gyvenimo džiaugsmą. Pasibaigus intensyviam procesui seks palaikomoji terapija. Pacientams rekomenduojama gyvenimo būdo korekcija, adekvatus ir nuolatinis fizinis aktyvumas, mėgstama veikla, pozityvus požiūris bei socialinė parama.
Naujausi moksliniai duomenys įrodo, kad fizinis aktyvumas gali sumažinti mirtingumą tam tikrais vėžio tipais: fizinis aktyvumas, sergant krūties vėžiu, gali sumažinti mirtingumą nuo gretutinių ligų net iki 42% ir nuo pačio krūties vėžio - iki 40%; sergant storosios žarnos vėžiu mirtingumo rizika nuo gretutinių ligų sumažėja 38%, o nuo vėžio - 30%.
Specialistų trūkumas, mokymas ir paslaugų prieinamumas periferijoje
Kvalifikuotų specialistų trūkumas išlieka reikšminga problema: apmokytų specialistų yra, tačiau tokią procedūrą (pvz., limfodrenažinį masažą) skiria FMR gydytojas, o kvalifikuotų masažuotojų ar reabilitologų rajonuose trūksta. Kokybiška pagalba dažnai yra sutelkta centruose. Viliamasi, kad ligų gydymo ir paslaugų teikimo specializuoti klasteriai pagerins paslaugų prieinamumą periferijoje.
Alternatyvios ir papildomos priemonės: saugumas ir efektyvumas
Alternatyvios priemonės (ozono terapija, refleksoterapija, joga, Reiki ir kitos dvasinės praktikos) gali būti taikomos kaip pagalbinės sveikatinimo priemonės, bet jos nėra pagrindinės tradicinio gydymo rūšys. Ozono terapija yra nemedikamentinis gydymas ir turi kontraindikacijų; kvėpavimo gimnastika dažnai yra saugesnė ir veiksmingesnė, nes įsijungia kvėpavimo raumenynas ir gilieji raumenys.
Internete skelbiami savimasažo patarimai gali būti naudingi, tačiau rekomenduojama pirminį mokymą gauti iš kvalifikuoto specialisto; radus informacijos verta įvertinti šaltinį ir pasitarti su specialistu, jei kyla abejonių.
Praktiniai patarimai pacientams ir šeimoms
- Pasirūpinkite, kad jūsų gydantis gydytojas informuotų apie reabilitacijos galimybes ir nuorodas; reabilitacija skiriama gydytojo sprendimu.
- Jei reikia reabilitacijos, klauskite apie ambulatorinius ir stacionarinius variantus; daug pacientų teikia pirmenybę sanatorinei reabilitacijai.
- Domėkitės, ar jūsų įstaigoje yra ambulatorinės paliatyviosios pagalbos komandų; ankstyvos ambulatorinės konsultacijos leidžia geriau kontroliuoti simptomus ir planuoti priežiūrą.
- Fizinis aktyvumas - vaikščiojimas, mankšta, plaukiojimas - yra svarbi reabilitacijos dalis; pradėkite nuo mažų žingsnių ir pamažu didinkite krūvį.
- Jei kyla abejonių dėl procedūrų (pvz., limfodrenažas, masažai, pirtis), pasitarkite su FMR gydytoju arba reabilitologu.
Trumpa lentelė: pagrindinės paslaugos onkologinės reabilitacijos ir paliatyvios pagalbos srityse
| Paslauga | Tikslas | Teikėjai |
|---|---|---|
| Kineziterapija | Atstatyti judėjimo funkcijas, raumenų jėgą | FMR gydytojas, kineziterapeutas |
| Limfodrenažinis masažas | Limfotakos gerinimas, limfoedemos mažinimas | Reabilitologas, kvalifikuotas masažistas |
| Psichosocialinė pagalba | Emocinis palaikymas, netekties pagalba | Psichologai, socialiniai darbuotojai, kapelionai |
| Ambulatorinė paliatyvioji priežiūra | Ankstyvas simptomų valdymas, planavimas | Paliatyviosios pagalbos komanda |
| Stacionarinė (sanatorinė) reabilitacija | Intensyvi reabilitacija, kompleksinės procedūros | Multidisciplininė komanda |
Pacientų gidai ir nevyriausybinės organizacijos, pavyzdžiui, Pagalbos onkologiniams ligoniams asociacija (POLA), gali padėti orientuotis praktiniuose klausimuose: išmokose, nedarbingumo nustatyme, informacijoje apie reabilitaciją ir sanatorijas. POLA yra skėtinė nevyriausybinė organizacija, vienijanti 30 onkologinėje srityje veikiančių NVO ir turinti daugiau nei 30 000 bendruomenės narių.
tags: #mokslininkai #nagrinejantys #onkologijos #reabilitacija